E' legittima la quota a carico degli utenti nelle RSA disabili psichici nelle Marche?

Riportiamo di seguito la corrispondenza tra il Gruppo Solidarietà e la regione Marche sulle strutture classificate dalla stessa regione come RSA disabili psichici. Pare del tutto evidente dalla lettura della corrispondenza una situazione del tutto caotica. A giudizio del Gruppo Solidarietà la quota a carico degli utenti non è prevista da alcuna normativa regionale.

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A seguito di una segnalazione da parte dei familiari di un utente che doveva essere ricoverato presso una struttura classificata dalla regione marche come RSA disabili psichici e stante la richiesta di circa 1000 € mensili da parte della stessa struttura, il Gruppo Solidarietà ha interpellato la regione marche (1) circa la legittimità di tale richiesta. Di seguito riportiamo il carteggio fino al 10 gennaio 2004, contenente l'ultima lettera del Gruppo Solidarietà. Naturalmente la questione non è conclusa.


Lettera del Gruppo Solidarietà del 5 novembre 2003

Con la presente si chiede di conoscere in base a quale normativa regionale viene definita la partecipazione alla spesa da parte degli utenti ricoverati presso le strutture classificate come RSA disabili psichici.
In base alle nostre informazioni sembrerebbe che tale definizione non avvenga sulla base di un provvedimento regionale ma secondo disposizioni delle singole ASL. Sembrerebbe inoltre che in alcuni casi venga applicata la delibera regionale 2569/1997 "Linee di indirizzo per l'assistenza integrata sociale e sanitaria in soggetti malati mentali", assimilando, in modo del tutto illegittimo, le Rsa alle strutture assistenziali (case di riposo, case d'accoglienza) nelle quali si prevede una partecipazione a carico dell'utente pari al 30% del costo retta (si fa presente che ben diversa è la situazione che si viene a creare per gli utenti quando i costi giornalieri sono di 40-50 €, o di 100-120 €).
Nella stessa delibera peraltro si precisa la differenza tra le strutture sanitarie e quelle socio assistenziali; le prime comprendono "SPDC, le strutture semiresidenziali (day hospital psichiatrico e centro diurno), le strutture riabilitative residenziali (SRR) e le RSA sia pubbliche che private autorizzate e accreditate, secondo la normativa vigente (…) nessun onere è da porsi a carico dell'utente, esclusa la eventuale partecipazione alla spesa disposta a suo carico da norme regionali". Dunque la formulazione sembrerebbe non lasciare dubbi circa la gratuità delle prestazioni che possono essere modificate solo - eventualmente - da un atto regionale, che non pare sia stato mai emanato.
Peraltro la definizione di RSA disabili psichici sembrerebbe accomunare addirittura strutture diverse. Il precedente PSR identifica le Rsa disabili psichici alle Strutture riabilitative residenziali (SRR) del Progetto obiettivo salute mentale regionale (prevedendo infatti 182 p.l., come il POSM regionale, specificando poi che si sarebbero aggiunti 240 p.l. per gli ospiti ex Crass). La legge 20/2000, parla di strutture residenziali psichiatriche. La delibera sul fabbisogno n. 2090/2000, fa riferimento anche ai presidi per la tutela della salute mentale. Il Manuale di autorizzazione fa riferimento ai "Presidi di tutela della salute mentale: struttura residenziale psichiatrica". Le Rsa disabili psichici a seguito della legge 20/2000 continuano ad essere autorizzate secondo le indicazioni della delibera sul fabbisogno. Il recente Piano sanitario 2003-2006, parla di Residenze per disabili psichici che verrebbero distinte in Strutture residenziali terapeutiche, Residenze sanitarie riabilitative, Residenze protette.
In questa situazione l'imputazione di una quota a carico dell'utente ricoverato presso le strutture classificate come RSA disabili psichici, non pare confortata da alcuna indicazione regionale. Le rette praticate da alcune strutture aventi questa classificazione pari a oltre 2 milioni delle vecchie lire mensili, anche quando derivanti da convenzioni con le aziende sanitarie del territorio, non sembrano possano trovare riferimenti normativi tali da legittimare tale scelta.
Si chiede pertanto alla regione Marche di voler urgentemente riscontrare questa nota, al Tavolo regionale per la salute mentale, che legge per conoscenza, si chiede di attivarsi al fine di tutelare i soggetti con malattia mentali ricoverati presso queste strutture.


La risposta della regione Marche del 17 novembre 2003

Si fa riferimento alla nota del 5 novembre 2003, con la quale si richiedono chiarimenti relativamente alla partecipazione alla spesa degli utenti ricoverati presso strutture classificate come RSA disabili psichici.
Al riguardo è noto che per il settore della Salute Mentale sono state attivate idonee strutture residenziali e semiresidenziali, così come previste dal Piano Sanitario Nazionale e dal Piano Sanitario Regionale, e che con D.G.R. n.2569 del 13.10.1997 si è provveduto, tra l'altro, ad individuare quali sono le strutture più squisitamente Sanitarie e quelle Socio Assistenziali, definendo anche le modalità di partecipazione alla spesa da parte degli utenti. Tra le strutture sanitarie sono state comprese anche le Residenze Sanitarie Assistenziali e pertanto, qualora il Dipartimento di Salute Mentale e la UDV di competenza valutino idoneo l'inserimento di un soggetto affetto da patologia psichiatrica presso queste strutture, è possibile avvalersi anche di detta opportunità.
Resta inteso che in quest'ultimo caso, e relativamente al quesito posto, si applica comunque quanto disposto dalla D.G.R. n. 3240 del 5 ottobre 1992 e segnatamente al punto n.4 delle "Linee Guida" dove viene espressamente prevista la partecipazione dell'ospite al costo delle prestazioni alberghiere.
Per quanto precede si è del parere che le A.USL possano prevedere per l'utenza in questione la partecipazione per la copertura dei costi di natura non assistenziale (Alloggio, ristorazione, manutenzione ecc.).


Lettera del Gruppo Solidarietà del 26 novembre 2003

In riferimento alla lettera in oggetto (2), stante l'attuale normativa regionale, riteniamo la risposta del tutto insufficiente a giustificare la partecipazione al costo dei servizi da parte degli utenti nelle modalità indicate. Riteniamo che il riferimento normativo, citato, che legittimerebbe la partecipazione alla spesa sia assolutamente non pertinente.
Si segnala che la delibera in oggetto riguarda i presidi disattivati dalla funzione ospedaliera nel 1992 (vedi tabella allegata); strutture classificate come RSA anziani. Il trasferimento di una norma riguardante le RSA anziani a quelle per disabili psichici la riteniamo del tutto infondata.
Stante l'interpretazione regionale dovrebbero, a questo punto, essere assoggettate alle indicazioni di questa delibera - peraltro modificata o meglio sostituita dalla legge 36/95 - anche tutte le altre tipologie di RSA previste dalla normativa regionale. Quindi anche ad esempio quelle per disabili. Perché a queste ultime allora non si applica allora la DGR 3240/1992? Inoltre, sempre secondo l'interpretazione data, anche dal punto di vista organizzativo, a partire dagli standard assistenziali, le RSA disabili psichici dovrebbero assoggettarsi alle indicazioni della DGR 3240.
Risulta evidente ad ogni persona minimamente informata che le strutture normate dalla DGR 3240, non hanno assolutamente nulla a che vedere con le strutture psichiatriche di cui trattiamo e che l'assimilazione proposta contrasta anche con tutta la normativa regionale di settore a partire dai Progetti obiettivi. Ricordiamo che non stiamo parlando di utenti con problematica psichiatrica che vengono ricoverati presso RSA anziani ma di utenti ricoverati presso strutture autorizzate e classificate come RSA disabili psichici.
Perché nella delibera regionale 2569/1997 "Linee di indirizzo per l'assistenza integrata sociale e sanitaria in soggetti malati mentali", si precisa che nelle "RSA sia pubbliche che private autorizzate e accreditate, secondo la normativa vigente (…) nessun onere è da porsi a carico dell'utente, esclusa la eventuale partecipazione alla spesa disposta a suo carico da norme regionali"?. Le "norme regionali" sarebbero una delibera riguardante le RSA anziani che prevede una quota alberghiera "in analogia con quanto stabilito dall'art. 17 del regolamento regionale n. 21 del 10.5.89 per le altre strutture residenziali"; cioè per le residenze protette per anziani?
In conclusione riteniamo la risposta del tutto insoddisfacente, invitiamo l'assessore alla sanità a volersi occupare urgentemente della questione al fine di sanare una situazione di palese ingiustizia, al Tavolo regionale per la salute mentale a prendere posizione al fine di tutelare i malati ricoverati in queste strutture ed i loro familiari oggetto di pesantissime (fino a 1000 € al mese) compartecipazioni alle spese non supportate da alcuna specifica norma regionale.


La risposta della regione Marche del 23 dicembre 2003

Si fa seguito alla percorsa corrispondenza relativa ai quesiti posti da codesta associazione.
Al riguardo si ritiene opportuno innanzitutto chiarire che si registra un uso improprio del termine RSA disabili psichici, trattasi invece per lo più di vere e proprie strutture residenziali psichiatriche dove, è noto, nessun onere viene posto a carico dell'utente.
Qualora ci si trovi invece in presenza di un inserimento presso una Residenza Sanitaria Assistenziale per anziani di un soggetto malato mentale, a meno che non sia una soluzione temporanea e contingente o un preciso progetto terapeutico del Dipartimento di salute mentale, si applica quanto stabilito dalla DGR 3240/92.
Ovviamente va tenuto presente anche il livello di gravità della patologia. Qualora ad esempio ci si trovi ad erogare a favore di soggetti con problemi psichiatrici una prestazione terapeutico riabilitativa in struttura a bassa intensità assistenziale, così come per altro previsto anche al punto n. 9 dei Livelli Assistenziali di assistenza, si configura una partecipazione dell'utente o del Comune per ciò che concerne i costi di natura alberghiera.
Al riguardo si ritiene comunque opportuno allegare (3) una nota del Direttore del Dipartimento del 24 aprile 2002, concernete proprio le modalità organizzative da adottare in attesa della piena applicazione dei LEA e del DPCM 14.2.2001.


Lettera del Gruppo Solidarietà del 10 gennaio 2004

Riteniamo la risposta del tutto evasiva (quella del 23 dicembre, ndr). Continuiamo pertanto a contestare che le strutture autorizzate come RSA disabili psichici - stante l'attuale normativa regionale - possano prevedere la partecipazione al costo dei servizi da parte degli utenti nelle modalità indicate.
La lettera in oggetto afferma, che "si registra un uso improprio del termine RSA disabili psichici, trattasi invece per lo più di vere e proprie strutture residenziali psichiatriche dove, è noto, nessun onere viene posto a carico dell'utente".
Ora se da un lato ciò non fa che confermare la grande confusione riguardante le strutture residenziali per soggetti con patologia psichiatrica, che francamente non pare si voglia definitivamente dirimere, che racchiude con la stessa denominazione strutture diverse; è noto all'assessorato che:
- ci sono strutture che decreti e delibere regionali (ne citiamo alcuni: DGR 785/2001, DGR 1639/2001; DDSP 65/DP5-2003) autorizzano come "RSA disabili psichici" e speriamo che nessuno voglia negarlo;
- ci sono strutture che ospitano malati psichici, citiamo ad esempio: "Anni Azzurri", Abitare il tempo", che prevedono partecipazioni alla spesa da parte dell'utente per cifre pari a circa 1000 € al mese. Ripetiamo queste strutture negli atti regionali sono autorizzate, denominate, classificate come RSA disabili psichici;
- non abbiamo, nelle nostre note, posto il problema di ricoveri di soggetti con patologia psichiatrica in strutture classificate come RSA anziani (e non si capisce perché si continui a rispondere con questo riferimento); non potevamo farlo perché sono problematiche assolutamente distinte e per noi del tutto chiare. Il vostro riferimento alla DGR 3240-92, non fa che denotare, a nostro parere, la grande confusione esistente se è vero che nella Vs risposta si è preso, maldestramente a nostro giudizio, a riferimento quella delibera per giustificare quote "alberghiere" presso strutture aventi altra classificazione e per le quali non ci pare possibile un'imputazione di retta a carico del malato ricoverato
Il riferimento ai LEA e alla nota del 24 aprile del Direttore del Dipartimento Servizi alla Persona, nulla cambiano rispetto ai problemi posti e ai quesiti sollevati nella lettera. Ricordiamo che la nota del dott. Zuccatelli è stata emanata dopo che alcune aziende sanitarie, pur mancando atti regionali applicativi del DPCM 14-2-01 e 29.11.01 (che peraltro auspichiamo da tempo, vedi la lettera di 14 associazioni di volontariato dello scorso 29 novembre), volevamo applicare da subito, ai fini di ridurre gli oneri sanitari, alcune indicazioni del decreto (in particolare a riguardo delle strutture per anziani non autosufficienti).
Pertanto chiediamo ancora una volta che ci venga spiegato in base a quale norma regionale le strutture classificate e autorizzate come "RSA disabili psichici" possono imputare una retta a carico dell'utente pari a circa 1000 € al mese. Restiamo in attesa di una risposta su questo specifico punto


(1) Le lettere del Gruppo sono inviate tutte al Presidente della giunta regionale e all'assessore alla sanità. Le risposte sono del dirigente del servizio integrazione assistenza territoriale ed integrazione socio sanitaria e dell'assessorato alla sanità della regione.
Sugli stessi temi, per un maggior approfondimento, rimandiamo al quaderno del Gruppo Solidarietà, I soggetti deboli nelle politiche sociali della regione Marche, 2003.

(2) Si fa riferimento alla lettera della regione Marche del 17 novembre. Insieme alla lettera il Gruppo Solidarietà ha emanato un comunicato stampa, "Strutture residenziali per persone con malattia mentale e partecipazione degli utenti. Gli inaccettabili chiarimenti della Regione marche", ripreso da diversi organi di stampa. Non ricevendo riscontro il Gruppo Solidarietà in data 18 dicembre ha sollecitato nuovamente una risposta. Successivamente in data 22 dicembre il Tavolo regionale Salute mentale, che comprende 12 associazioni di familiari della regione marche ha inviato alla regione la seguente nota: "Confermiamo ancora la non pertinenza di legittimazione alla partecipazione alla spesa da parte dell'utenza del disagio psichico, a proposito della residenza in strutture del tipo RSA per psichici. Questo Tavolo sollecita il riscontro alla nota del Gruppo Solidarietà del 26 novembre 2003. Riteniamo e ribadiamo che tutto ciò che è inerente ad assistenza di qualsiasi tipo nei riguardi di utenti affetti da patologie psichiche debba essere ascritto ad obblighi derivanti al SSN. A tale scopo ci sembra interessante la motivazione della sentenza del Consiglio di Stato emessa dalla Sezione Quinta nella sua seduta del 28 di marzo del 2003. In quell'udienza si trattava di una controversia tra il Comune di Redondesco e la ASL di Mantova basata su chi dovesse avere l'obbligo del pagamento per la retta, in proposito di un utente affetto da patologia psichica ed ospitato in residenza. Sentenza depositata in data 16 giugno 2003.

(3) La nota, successiva all'emanazione del DPCM 29.11.2001 sui LEA, inviata ai direttori generali delle ASL, specifica che in attesa dell'applicazione a livello regionale del DPCM, devono restare invariati "gli accordi già vigenti alla data del 23 febbraio 2002 in merito alla assunzione degli oneri sanitari nei casi di interventi integrati socio-sanitari con particolare riferimento alle convenzioni in essere per il mantenimento e la cura degli anziani e dei disabili nelle Case di riposo, in quelle protette e negli altre Centri Residenziali e Semi residenziali assimilabili".