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L'ambiguo compito dell'attuale pubblico tutore*
Mauro Perino

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Come abbiamo riferito nel n. 137 di Prospettive assistenziali, la legge della Regione Piemonte n. 5/2001 ha affidato alle Province, fra l'altro, le funzioni amministrative per "l'istituzione dell'Ufficio provinciale di pubblica tutela per l'esercizio di funzioni di tutore ad esse deferite dalle competenti autorità giudiziarie e per le consulenze a favore di altri soggetti individuati come tutori dalle autorità stesse". La succitata norma, promossa dal Csa, è motivata dall'evidente situazione di incompatibilità (il controllato esercita anche le funzioni di controllore) in tutti i casi in cui la tutela è affidata all'ente privato che gestisce l'istituto in cui il soggetto tutelato è ricoverato oppure all'istituzione pubblica (Comune o Asl) che provvede alla sua assistenza o cura. L'articolo di Mauro Perino, Direttore del Cisap, Consorzio dei servizi alla persona dei Comuni di Collegno e Grugliasco, conferma la necessità dell'istituzione dell'ufficio provinciale di pubblica tutela e, a questo proposito, sollecitiamo la Regione Piemonte e le Province piemontesi a dare applicazione alla legge 5/2001 rimasta finora lettera morta (n. d. r.).

Il codice civile stabilisce che "la tutela dei minori" - e delle persone interdette in genere - "che non hanno nel luogo del loro domicilio parenti conosciuti o capaci di esercitare l'ufficio di tutore, può essere deferita dal giudice tutelare a un ente di assistenza nel Comune dove ha domicilio il minore o all'ospizio in cui questi è ricoverato. L'amministrazione dell'ente o dell'ospizio delega uno dei propri membri a esercitare le funzioni di tutela" (1)
Per quanto attiene all'individuazione dell'ente al quale deferire la tutela "il giudice tutelare può chiedere l'assistenza degli organi della pubblica amministrazione e di tutti gli enti i cui scopi corrispondano alle sue funzioni". (2)
Lo scopo dell'ente - ovvero la maggiore adeguatezza potenziale ad esercitare la funzione di tutela - dovrebbe dunque rappresentare il criterio base per l'individuazione del soggetto al quale affidare una tutela. Ma in cosa si sostanzia tale funzione? Secondo il codice civile "il tutore ha la cura della persona del minore, lo rappresenta in tutti gli atti civili e ne amministra i beni"(3).
Credo sia ormai evidente a chi - come me - si trova a dover svolgere il compito di tutore in quanto legale rappresentante di un ente assistenziale che le tre componenti della funzione (cura, rappresentanza ed amministrazione), se ben si saldano nella figura del "buon padre di famiglia", mal si conciliano con l'incarico di dirigenza dell'ente.
L'ente assistenziale (sanitario o sociale) - nella persona del funzionario incaricato - può (e deve) assicurare la cura della persona, ma ben più difficilmente riesce a conciliare la rappresentanza dell'ente con quella del tutelato. Ancor più complessa è la questione dell'amministrazione dei beni del tutelato, soprattutto nel caso (frequente) che da questi si debba attingere per il pagamento dei servizi che vengono forniti dall'ente stesso.
È esemplificativa, in tal senso, la vicenda di una giovane, della quale sono attualmente tutore provvisorio, che venne affidata - ancora minorenne - al servizio socio-assistenziale dell'allora Ussl 24. L'esperienza traumatica infantile, subita in ambito familiare, la perdita dei riferimenti affettivi parentali, i ripetuti cambiamenti delle strutture di inserimento ed infine il fallimento dell'affido familiare a suo tempo tentato, hanno determinato - nella ragazza - un quadro psicopatologico caratterizzato da atteggiamenti ipomaniacali che il neuropsichiatra ha sintetizzato con una diagnosi di "disturbo di personalità non specificato".
Di fronte all'evidente "incompetenza" del servizio socio-assistenziale ad operare efficacemente per la cura della persona - nel frattempo divenuta maggiorenne ed affidata in tutela provvisoria al legale rappresentante dell'ente assistenziale, individuato nel consorzio socio-assistenziale - si procede a formalizzare la presa in carico della ragazza da parte del Centro di salute mentale che provvede all'inserimento in comunità con retta a totale carico dell'Asl.
Tenuto conto della natura terapeutica del progetto - opportunamente definito e gestito dal servizio di salute mentale - e della conseguente difficoltà del tutore a garantire la cura della paziente mediante servizi e competenze professionali afferenti ad altro ente assistenziale, si richiede inoltre, al giudice tutelare, il differimento della tutela all'Asl.
Nelle more dello svolgimento dell'istruttoria finalizzata all'eventuale deferimento della tutela, previa acquisizione di una consulenza tecnica d'ufficio finalizzata ad una completa valutazione in ordine alla patologia della tutelata, si verificano alcuni eventi - dei quali merita dar conto - che testimoniano della difficoltà del tutore/rappresentante dell'ente socio assistenziale ad operare efficacemente per la tutela dei diritti (alle cure sanitarie in questo caso) della persona rappresentata.
1 - Nei primi mesi dell'anno il Centro di salute mentale comunica al tutore di aver avviato un percorso di autonomizzazione della paziente attraverso interventi di educativa territoriale. A seguito del positivo andamento dell'intervento, il Centro elabora un progetto che prevede la dimissione della ragazza dalla comunità ed il trasferimento in una convivenza guidata territoriale. Al tutore viene richiesta formale autorizzazione a procedere in tal senso.
Stante la difficoltà ad esprimere valutazioni in ordine alla validità del progetto, non resta - al tutore provvisorio - che rinviare la decisione al giudice tutelare segnalando che "trattandosi di paziente in carico alla sanità, con un progetto di natura terapeutica, questo tutore ritiene di non poter entrare nel merito della proposta del servizio, mentre è necessario informare la S.V. che in data odierna il Servizio di salute mentale ha comunicato a questo ufficio che la tutelata è stata ricoverata… in seguito ad episodi di crisi non contenibili…".
Il giudice autorizza l'attuazione del progetto con attento monitoraggio (?) da parte del tutore.
2 - A metà dell'anno il Centro di salute mentale comunica al tutore che la tutelata è stata ricoverata in ospedale per una iperpiressia. Le manifestazioni comportamentali generate dalla patologia che affligge la paziente determinano però - secondo il Centro di salute mentale - "disturbo grave per i ricoverati ed il personale infermieristico che reagiscono con il rifiuto. Occorre quindi tutelare l'utente affiancandole per alcune ore al giorno una presenza educativa che la aiuti a controllare le modalità disturbanti aiutandola a capire il contesto, supportandola e distraendola". A tal fine il medico del servizio ritiene necessario che la tutelata "sia affiancata per 2h,30 la mattina e per 2h,30 il pomeriggio (tempo da verificare in itinere per evitare che la situazione degeneri in una nuova crisi psicotica)". Segue la specificazione "che la Asl provvede al pagamento delle 2h,30 già programmate e si chiede che il tutore supporti le ore rimanenti (2h,30). Costo orario L. 30.000 + Iva. In alternativa, se codesto ufficio ne ha la possibilità si chiede che provveda all'invio diretto del personale".
Al tutore, anche in questo caso, non resta che prendere atto della situazione così come presentata dal Servizio di salute mentale al quale viene richiesto di procedere, nell'immediato, "secondo scienza e coscienza onde evitare omissioni di assistenza". Nel contempo si comunica al giudice tutelare che "a parere dello scrivente l'assistenza in regime di ricovero dovrebbe venire fornita direttamente dei servizi sanitari (ospedalieri o afferenti al dipartimento di salute mentale) così come prevede la vigente normativa (art.1, comma 3, del decreto legislativo 502/1992 e successive modifiche e integrazioni_4_) e non dovrebbe pertanto necessitare alcuna ulteriore integrazione a titolo privato. In ogni caso si richiede di fornire comunque un parere in ordine alla competenza istituzionale al rimborso qualora la S.V. non ritenesse di autorizzare il tutore alla copertura delle spese assistenziali...".
Dopo una ulteriore nota, con la quale si risollecita il deferimento della tutela all'Asl e la formulazione di un parere sulla competenza istituzionale al pagamento delle spese di assistenza, il giudice tutelare si pronuncia come segue: "Si precisa… che, alla luce del disposto di cui all'art. 1 comma 3 del decreto legislativo 502/1992 e successive modifiche e integrazioni il costo del supporto educativo erogato durante il ricovero ospedaliero alla tutelata… debba ritenersi a carico del Servizio sanitario nazionale ove rientri nell'assistenza normalmente erogata in regime di ricovero ospedaliero, mentre possa ritenersi ad eventuale carico parziale della tutelata ove si tratti di assistenza specificamente attivata a favore della tutelata ed in sostanza assimilabile ad un servizio richiesto a privati. Risulta quindi dirimente valutare la natura del supporto educativo erogato durante il ricovero ospedaliero: in difetto di elementi atti ad assimilare tale prestazione ad un servizio richiesto da un privato (la tutelata) a privati, si dovrebbe presumere che il supporto educativo rientri nell'ordinaria assistenza fornita in regime di ricovero e quindi a totale carico del Servizio sanitario nazionale".
Posto che il supporto educativo è stato richiesto (ed in ogni caso fornito) - direttamente dal Servizio di salute mentale - "per evitare che la situazione degeneri in una nuova crisi psicotica" si può ragionevolmente concludere - come suggerisce il giudice - che gli oneri dell'intervento debbano ricadere in toto sul Servizio sanitario. Ciò anche in considerazione del fatto che la legislazione vigente non prevede (nonostante ricorrenti interpretazioni strumentali) alcun onere a carico dell'utente per prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza.
La positiva conclusione della vicenda suggerisce alcune riflessioni, di ordine più generale, sul ruolo del pubblico tutore. In primo luogo credo risulti evidente che della cura della persona debba necessariamente farsi carico il servizio (e quindi l'ente assistenziale) i cui scopi corrispondano alle funzioni di tutela. Nel caso descritto questa non può che essere esercitata dal Servizio sanitario in considerazione dello stato patologico in cui versa la persona tutelata.
Per quanto attiene alla rappresentanza ed alla amministrazione dei beni del tutelato sarebbe invece opportuno individuare un ente terzo al quale affidare il controllo sull'operato dei servizi - sia sociali che sanitari - preposti alla cura della persona. Dalla vicenda sinteticamente illustrata emerge, infatti, un quadro di forte discrezionalità nella definizione di quali e quante prestazioni spettino all'utente per diritto e, di riflesso, di quali e quanti oneri di spesa possano venire addebitati al tutelato.
È pur vero che la decisione ultima spetta al giudice tutelare, ma questi non può che basarsi sulle informazioni fornite dai rappresentanti degli enti ai quali sono deferite le tutele che - a loro volta - operano sulla base di differenti (e spesso contrapposte) interpretazioni del quadro normativo che regola l'erogazione delle prestazioni.
In ogni caso se nel comparto socio-assistenziale è prevista - sulla base dei regolamenti degli enti gestori - la compartecipazione alle spese di intervento da parte degli utenti, nel comparto sanitario dovrebbero gravare sul paziente solamente gli eventuali ticket previsti con legge. Nell'ambito dei servizi psichiatrici è però ormai molto diffuso il ricorso ad "assistenze private" (magari utilizzate da più persone) ed è dunque sempre più difficile individuare il confine tra ciò che è dovuto e ciò che rappresenta un di più da porre, eventualmente, a carico dell'utente.
Anche per tali ragioni è necessario che si provveda, al più presto, alla costituzione dell'ufficio di pubblica tutela in capo alla Provincia, ponendo così fine ad una prassi che costringe gli enti assistenziali, ai quali vengono attualmente conferite le tutele, ad operare nella ambigua posizione di controllori di sé stessi.

Note
(1) Codice civile, art. 354 (Tutela affidata a enti di assistenza).
(2) Codice civile, art. 344, comma 2 (Funzioni del giudice tutelare).
(3) Codice civile, art. 357 (Funzioni del tutore).
(4) "L'individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano sanitario nazionale, è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l'intero sistema di finanza pubblica nel documento di programmazione economico-finanziaria. Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente".

* Pubblicato sul n. 141/2003, di Prospettive assistenziali, (via Artisti 36, 10124 Torino).