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Paolo Ferrario, Docente di Politica sociale, Corso di Laurea in Servizio sociale, Venezia, www.segnalo.it

I servizi socio-sanitari e le politiche amministrative dell'accreditamento
I servizi socio-sanitari italiani stanno attraversando difficili momenti di transizione. Dopo le grandi riforme degli anni '70 ed '80, che hanno contribuito a sviluppare la rete di offerta pubblica, e le riorganizzazioni legislative degli anni '90 (Comuni, Aziende sanitarie locali, Aziende Ospedaliere, regolamentazione del "terzo settore") siamo entrati in una fase di applicazione degli strumenti amministrativi messi a punto in quest'ultimo periodo. In questo articolo si vuole proporre una riflessione sui temi dell'accreditamento sanitario e sociale

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La gestione dei servizi socio-sanitari
Con la riforma dei servizi sociali ed i relativi decreti attuativi si può affermare che il sistema di welfare italiano è oggi articolato in tre settori : 1) i servizi sanitari affidati alle regioni; 2) i servizi sociali, la cui responsabilità ricade ora sugli enti locali; 3) la previdenza, sempre di competenza di enti nazionali. La sanità italiana, dopo la storica riforma degli anni '70, è stata profondamente ristrutturata sotto il profilo amministrativo e in pochi anni molti Comuni italiani hanno aumentato il volume dei servizi sociali. In rapporto a tutti questi processi istituzionali stanno cambiando gli strumenti operativi, la cultura dei dirigenti e degli operatori, le logiche di pensiero attraverso cui si costruiscono i servizi stessi. In tale situazione la gestione dei servizi alla persona pone una sfida quotidiana particolarmente problematica e complessa, anche a causa della particolare distribuzione delle risorse sociali che sono mobilitabili per intervenire sui bisogni:

- agli enti locali, Regioni e Stato le competenze di: programmazione e organizzazione; gestione ed offerta di servizi; ruolo promozionale dei soggetti appartenenti al terzo settore
- ai soggetti imprenditoriali del "Terzo settore" ed agli altri enti privati i ruoli di: produzione dell'offerta dei servizi e di soggetti attivi nella progettazione e realizzazione concertata degli interventi
- ai soggetti del volontariato funzioni finalizzate all'espressione organizzata di solidarietà sociale, di auto-aiuto ed anche di concorso all'offerta di"prestazioni complementari" a servizi che richiedono una organizzazione complessa attraverso lo strumento della convenzione.

A grandi linee è possibile distinguere due forme di gestione dei servizi sociali: 1) diretta, in capo ad un Comune singolo o ai Comuni associati; 2) indiretta. Di quest'ultima modalità esistono almeno tre varianti:
- "affidamento" della gestione a soggetti esterni, utilizzando le procedure di appalto
- "accreditamento"
- "aggiudicazione negoziale"

Lo scenario che si profila è quello di tipologie di offerta molto articolate: da una parte servizi gratuiti e interamente progettati e realizzati dall'ente pubblico; dall'altra parte servizi interamente scelti e pagati dai clienti; e fra questi due poli un'area intermedia con servizi promossi dal settore pubblico che entrano in rete con fornitori accreditati che il cittadino può scegliere, pagando una tariffa, un ticket o spendendo un buono-servizio. Già oggi nelle realtà locali sono presenti tutte queste formule: servizi gratuiti, rette, ticket, buoni-trasporto per l'handicap, buoni-libro, buoni mensa, agevolazioni per le vacanze assistite, assegni di cura a familiari o vicini. Il problema è che tutto questo va accompagnato con consapevoli azioni programmatorie (il Piano di zona ) per evitare che questo pluralismo operativo invece di garantire il diritto di scelta del servizio consegni le fasce più deboli a fornitori incapaci di garantire equità di accesso e qualità tecnica nell'offerta delle prestazioni di aiuto.

La gestione mediante appalti
Lo strumento amministrativo dell'appalto dei servizi è stato diffusamente utilizzato nei decenni precedenti e con riferimento ad esso si possono distinguere alcuni tipi di comportamento operativo collegabili ai diversi momenti storici:

- bassa regolazione
: tipica degli anni Ottanta nel periodo caratterizzato dallo sviluppo della rete dell'Unità Sanitaria Locale e dei primi processi di rafforzamento di ruolo dei Comuni
- regolazione non specifica: caratterizzata dall'utilizzo di una cultura amministrativa tipica degli appalti d'opera e poco congruente con le caratteristiche organizzativo-strutturali dei servizi alla persona
- miglioramento degli strumenti: si tratta di un importante processo di sviluppo professionale (tecnico ed amministrativo) dovuto sia all'introduzione di nuove regole legislative , sia all'elaborazione tecnico-scientifica sulla materia
- regolazione specifica: riferibile con certezza all'introduzione della legge di riforma e alla sua successiva attuazione

Nel merito di quest'ultimo punto assume un forte significato la recente normativa di regolazione dei rapporti tra enti pubblici ed il terzo settore per l'affidamento dei servizi sociali . Entrando nel dettaglio è opportuno segnalare i seguenti punti chiave di quest'azione normativa:

- obiettivi :
tra i necessari indirizzi generali per regolare i rapporti fra sistema pubblico e soggetti del terzo settore le Regioni sono chiamate a promuovere l'offerta e il miglioramento della qualità dei servizi e degli interventi, a favorire la pluralità dell'offerta e delle prestazioni, a favorire l'utilizzo di forme di aggiudicazione o negoziali tese a valorizzare le capacità progettuali ed organizzative, a favorire forme di co-progettazione
- criteri per la preselezione dei soggetti presso cui acquistare o ai quali affidare l'erogazione di servizi : formazione, qualificazione ed esperienza professionale degli operatori; esperienza organizzativa maturata nei settori operativi di riferimento
- criteri per l'aggiudicazione: deve avvenire sulla base dell'offerta economicamente più vantaggiosa, tenendo conto di indicatori organizzativi (contenimento del turn over, qualificazione organizzativa del lavoro, applicazione dei contratti lavorativi) e di indicatori di processo (conoscenza del territorio). Inoltre è esplicitamente esclusa la possibilità di procedere all'affidamento di servizi con il metodo del massimo ribasso
- caratteristiche del servizio: oggetto dell'acquisto o dell'affidamento deve essere l'organizzazione complessiva del servizio o della prestazione con assoluta esclusione delle mere prestazioni di mano d'opera
- co-progettazione: per affrontare specifiche problematiche sociali i Comuni possono indire istruttorie pubbliche per la progettazione di interventi innovativi e sperimentali su cui i soggetti del terzo settore esprimono disponibilità a collaborare per la realizzazione degli obiettivi. Le Regioni possono adottare indirizzi per definire le modalità di indizione e funzionamento delle istruttorie pubbliche e per fornire anche forme di sostegno

Nel decreto è individuabile quell'orientamento alla qualità che è fortemente presente nelle culture professionali dei servizi e nelle recenti regole normative: tale indirizzo è ravvisabile quando si parla di "valorizzare i diversi elementi di qualità che il Comune intende ottenere dal servizio appaltato" e quando si parla di contratti che prevedano "forme e modalità per la verifica degli adempimenti … compreso il mantenimento dei livelli qualitativi concordati" .

La gestione mediante accreditamento
Nel sistema dei servizi si sta manifestando con grande forza la tendenza ad allargare l'area dell'offerta coinvolgendo soggetti del terzo settore ed anche soggetti privati "for profit". Le regole del mercato tendono ad invadere anche il campo pubblico. Si va verso la costruzione di un "mercato amministrato dei servizi", consistente nello sviluppo di azioni orientate a favorire imprenditorialità organizzative e professionali capaci di fornire prestazioni ai cittadini ed al sistema pubblico. E' un processo che ha bisogno di "bussole di orientamento" per tenere la rotta e la direzione. Nell'ambito di tale indirizzo è sicuramente inquadrabile lo strumento dell'accreditamento. Occorre subito ricordare che non si tratta di uno strumento del tutto nuovo: nel passato era conosciuto sotto la forma delle "convenzioni". Oggi, sotto il profilo amministrativo, l'accreditamento, può essere definito come un: "provvedimento concessorio" attraverso il quale l'ente pubblico attribuisce ai servizi accreditati la natura di "servizi sociali pubblici" e al soggetto accreditato quello di "concessionario della pubblica amministrazione" .

L'affidamento dei servizi tramite appalto e l'accreditamento si configurano come strumenti disponibili per le strategie operative dei comuni. L'appalto di servizi è una scelta che può essere messa in atto quando l'ente intende progettare un'attività secondo le proprie intenzionalità. Il procedimento passa attraverso le seguenti fasi: 1) definizione degli obiettivi; 2) definizione delle quantità e della qualità del servizio; 3) elaborazione del capitolato contrattuale che descrive le caratteristiche che si vogliono ottenere attraverso l'esternalizzazione; 4) procedure di aggiudicazione; 5) applicazione del contratto.
L'accreditamento si configura invece come una ricerca di un punto di incontro tra la domanda dell'ente pubblico e l'offerta dell'ente gestore sulla base di requisiti organizzativi stabiliti a livello statale (livelli minimi) e regionale (criteri specifici). Queste politiche in materia di servizi sociali e sanitari si intrecciano fortemente con il nuovo assetto dello stato italiano. Sotto la spinta di un partito localista e (nei primi anni '90) anti-sistema l'assetto istituzionale del nostro paese si è orientata verso una particolare forma di "federalismo regionale". I governi e le maggioranze parlamentari hanno saputo mediare fra queste spinte di rottura dell'identità nazionale e l'esigenza di introdurre innovazioni nella pubblica amministrazione. E si è arrivati ad un "limite", oltre al quale ci sarebbe una disintegrazione dello stato italiano. Oggi su sanità e servizi sociali le Regioni hanno una potestà legislativa fortemente accresciuta rispetto al quadro degli anni '70. In questo complesso processo istituzionale spetta allo Stato: la "determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale"

Questo principio può essere considerato come l'attuale fondamento della coesione nazionale e la base dell'attuazione degli stessi principi di solidarietà e uguaglianza tuttora richiamati dagli artt. 2 e 3 della nostra Costituzione. La determinazione dei livelli delle prestazioni e la loro distribuzione fra Stato e Regioni diventa pertanto una questione cruciale . Altrimenti c'è il grave rischio che i "livelli" in astratto previsti risultino inattuati; o magari vengano in qualche modo anche raggiunti, ma a prezzo di gravi tensioni per tutta la finanza pubblica. In questa situazione diventano sempre più necessari i controlli incrociati (giuridici, economici, sociali) sulle prestazioni concretamente erogate e sulla loro sostenibilità nel tempo.
Altrettanto evidente è che queste modalità organizzative potrebbero contribuire a frammentare ulteriormente l'offerta, rendendo assolutamente impossibile l'integrazione socio-sanitaria.
Per questi motivi è assolutamente strategico identificare, organizzare e sviluppare negli "ambiti territoriali" le funzioni di "servizio sociale professionale" e di "segretariato sociale" per l'informazione e consulenza al singolo e ai nuclei familiari . Si vuole affermare che in presenza di questa progressiva diversificazione del sistema d'offerta (servizi pubblici, servizi appaltati, servizi accreditati, servizi gratuiti, semi - gratuiti, tariffati ecc.) è indispensabile elaborare una cultura dell'accompagnamento delle persone che si trovano in difficoltà. Nel processo programmatorio ed organizzativo sarà fondamentale è pensare, elaborare e sviluppare nuovi orientamenti riguardanti le regole di accesso alle reti di servizio locali. Non solo l'offerta (o meglio le offerte) ma soprattutto "quali" e "come" utilizzarle. E' qui che il "servizio" esprime il suo più profondo significato. E' anche opportuno distinguere le due strategie gestionali finora richiamate (appalti ed accreditamento).
Sembra di poter sostenere che nell'appalto di servizio è ravvisabile una maggiore vicinanza fra l'ente ed il servizio offerto. Attraverso il "capitolato contrattuale" , il comune può definire in modo preciso i contenuti del servizio che intende offrire ai propri cittadini. Mentre nell'accreditamento si afferma una specie di delega ad un soggetto esterno, sia pure sulla base di caratteristiche operative definite ed aventi un valore generale. Attraverso questa politica amministrativa sono già fin d'ora ravvisabili due percorsi d'uso da parte dell'utenza:

- accesso ai servizi accreditati sulla base di un'attività accompagnamento simile a quella proposta nelle metodologie del case manager (accesso, precisazione degli obiettivi, individuazione dell'unità d'offerta untile alla persona sulla base del progetto individuale, verifica dei progressi del piano di assistenza) organizzato dal servizio professionale di ambito

- accesso spontaneo alle unità di offerta da parte delle famiglie attraverso i "titoli per l'acquisto dei servizi sociali"

L'accreditamento sanitario e socio-sanitario
Nel settore sanitario, durante gli anni Novanta si è affermato il cosiddetto modello dell' "accreditamento istituzionale" , definibile come: processo tecnico e amministrativo attraverso cui le strutture autorizzate, pubbliche o private, ed i professionisti che ne facciano richiesta acquisiscono lo status di soggetto idoneo ad erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio Sanitario Nazionale
Con l'istituto dell'accreditamento sanitario viene regolato il rapporto tra enti pubblici e soggetti privati. La Corte costituzionale ha così formulato una prima definizione di "accreditamento" : l'accreditamento è un'operazione da parte di un'autorità o istituzione (nella specie regione), con la quale si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo di prescritti specifici requisiti (cosiddetti standard di qualificazione) e si risolve, come fattispecie, in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l'utilizzazione altri soggetti (assistiti - utenti delle prestazioni sanitarie)
Nel quadro normativo sanitario l'accreditamento si configura come un'attività amministrativa e di gestione che ha il fine di regolare l'entrata dei soggetti erogatori nel Servizio Sanitario Nazionale.
In una prima fase attuativa (1992-1997) è stato definito un modello di "accreditamento come procedimento" , cioè scandito attraverso i momenti di: 1) verifica del possesso di requisiti minimi; 2) accettazione delle tariffe da parte dei fornitori; 3) adozione di verifiche sulla qualità delle attività e delle prestazioni.
Questo modello non era adatto a favorire la definizione delle caratteristiche qualitative e quantitative precedenti e successive all'accreditamento. Inoltre tale sistema, in assenza di puntuali forme di controllo dell'appropriatezza delle prestazioni, aveva determinato un incremento incontrollato della domanda sanitaria, per regolare la quale è stato poi necessario introdurre piani annuali delle prestazioni quali correttivi di questo meccanismo istituzionale . Si è reso necessario connettere la programmazione dei servizi sanitari con le attività di gestione. L'introduzione di questa contrattazione del piano annuale delle prestazioni è stata accompagnata dalla individuazione e relativa introduzione di "ulteriori requisiti" strutturali e gestionali rispetto a quelli minimi. Si è così arrivati ad un modello di accreditamento definito come "processo delle tre A":

- Autorizzazione all'esercizio
: possesso e verifica di requisiti minimi e loro accertamento attraverso verifiche periodiche
- Accreditamento: possesso di ulteriori requisiti oltre a quelli autorizzativi; accettazione del sistema tariffario; accertamento da parte delle regioni della funzionalità delle strutture autorizzate rispetto ai propri indirizzi programmatori e conseguente iscrizione nell'elenco dei potenziali "fornitori" di prestazioni sanitarie o socio-sanitarie
- Accordi contrattuali: delimitazione quantitativa e qualitativa delle prestazioni compatibili con i livelli assistenziali programmati e con le risorse finanziari disponibili . Cioè, in rapporto alle riconosciute condizioni di garanzia sulle capacità a fornire le prestazioni sanitarie, la regione e le ASL selezionano i soggetti erogatori, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, e stipulano i conseguenti rapporti amministrativi.

La funzione dell'accreditamento discende dunque dalla necessità di assicurare alcuni requisitivi qualitativi alle prestazioni erogate da una pluralità di soggetti erogatori, tra i quali il cittadino ha libertà di scelta. In definitiva questo meccanismo amministrativo mira ad ottenere una varietà di obiettivi, fra cui quelli di: rendere omogenei alcuni requisiti minimi, assicurare determinati standard di offerta, favorire la libera scelta, regolare il mercato dei soggetti erogatori.
E' un sistema che si struttura su alcuni precisi soggetti istituzionali e flussi finanziari: a) la spesa sanitaria a livello statale e regionale; b) la programmazione delle Regioni; c) il funzionamento delle ASL quali enti funzionali delle Regioni per l'erogazione dei servizi sanitari. Nella determinazione dei requisiti di accreditamento le regioni devono attenersi ai seguenti criteri generali :

- l'accreditamento della singola struttura deve essere funzionale alle scelte di programmazione regionale
- il regime di concorrenzialità fra strutture pubbliche e private deve essere finalizzato alla qualità delle prestazioni e deve svolgersi secondo criteri di uguaglianza di diritti e doveri delle diverse strutture, quali presupposti per la libera scelta degli utenti
- rispetto dei livelli quantitativi e qualitativi di dotazioni strumentali, tecnologiche ed amministrative correlate alla tipologia delle prestazioni erogabili, nonché alla classe di appartenenza della struttura
- risultanza positiva rispetto ai controlli sulla base di indicatori di efficienza e di qualità.

Entrando più nel dettaglio, la normativa del 1997 è basata sul principio che una struttura, per esercitare le sue attività, debba possedere una serie di requisiti minimi, indipendentemente dal fatto che sia successivamente accreditata. Questa complessa strumentazione amministrativa si è anche estesa ai servizi socio-sanitari. Fra questi sono comprese le RSA, che in tal modo entrano nei flussi di spesa del sistema sanitario, spostando così l'identità del servizio da quella della "casa di riposo", (struttura per ospiti autosufficienti e/o parzialmente non autosufficienti, con la componente sociale assistenziale preponderante) a quella di una struttura sempre più caratterizzata per le componenti sanitarie e centrata su ospiti con gravi condizioni di non autosufficienza. La capacità ricettiva minima viene fissata in 20 posti letto e quella massima a 120. La struttura viene suddivisa in tipologie di aree distinguendo quelle destinate a: residenzialità; valutazione e terapie; socializzazione; generali di supporto. Sotto il profilo organizzativo i requisiti per l'autorizzazione al funzionamento della RSA sono specificati sulla base dei seguenti indicatori:

- valutazione multidimensionale, attraverso appositi strumenti validati
- stesura di piani di assistenza individualizzati
- controllo continuo delle attività di assistenza attraverso la raccolta ed elaborazione dei dati ricavati nelle valutazioni multidimensionali
- coinvolgimento della famiglia dell'ospite
- personale medico, infermieristico, di assistenza alla persona, di riabilitazione e di assistenza sociale adeguato alle dimensioni ed alle tipologie delle prestazioni erogate.

In ordine alle modalità attuative, la normativa prevede l'applicazione immediata dei requisiti minimi per le strutture di nuova realizzazione o per l'ampliamento e le trasformazioni delle strutture esistenti e l'adeguamento ai requisiti da prevedersi nell'arco massimo di cinque anni per le strutture sanitarie pubbliche e private già autorizzate. Quest'insieme di regole è particolarmente incisivo per quanto riguarda le strutture residenziali per gli anziani, poiché questa rete di offerta solo in parte appartiene al sistema pubblico, ed è invece organizzata da un pluralismo di enti appartenenti al privato imprenditoriale e non profit. La costruzione della rete di offerta è pertanto affidata ad una trama di relazioni interistituzionali, nelle quali sono cruciali i due seguenti processi organizzativi:
- la capacità di organizzare il servizio secondo criteri di qualità, efficacia ed efficienza da parte degli enti pubblici, dei soggetti del terzo settore e dei soggetti privati
- la conseguente necessaria e complementare capacità di controllare i requisiti di funzionamento ed operatività, sempre nella prospettiva dello sviluppo della qualità dell'offerta.

L'accreditamento sociale
La legge di riforma del 2000 ha voluto estendere anche ai servizi sociali queste modalità amministrative ed organizzative. In proposito vale la pena di osservare che in questo settore l'applicabilità è ben più complessa. Basta riflettere sulle seguenti variabili: i Comuni finanziano i servizi sia attraverso fondi regionali, ma soprattutto attraverso fondi che impegnano il proprio bilancio; la rete dei Comuni è molto più estesa e frammentata di quella delle ASL (circa 200 queste ultime rispetto agli 8.000 Comuni italiani); l'erogazione dei servizi sociali è meno standardizzabile di quella dei servizi sanitari; mentre le Asl possono ammortizzare eventuali errori nel piano dei costi sulla spesa regionale, ogni comune deve agire esclusivamente su impegni di spesa caricati sul proprio bilancio.
E' probabilmente per questi motivi che il legislatore nazionale ha tentato posto alcune limitazioni e cautele all'utilizzo di questo strumento, affermando che esso riguarda esclusivamente "i servizi e le strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale" . In rapporto a questo contenuto formale della norma è aperta una interpretazione (che sarà risolta nelle diverse applicazioni che metteranno in atto le regioni italiane): se sono inquadrabili nel modello amministrativo dell'accreditamento tutti i servizi (e quindi anche quelli di accesso, territoriali, domiciliari) o solamente quelli residenziali o semiresidenziali. Per ora si può affermare che la normativa nazionale regola solamente le funzioni di autorizzazione di questi ultimi. Le responsabilità istituzionali per l'attuazione dell'accreditamento sociale sono distribuite a tre livelli:

- i Comuni, che devono gestire i processi di autorizzazione, accreditamento e vigilanza dei servizi sociali e che devono, conseguentemente, corrispondere ai soggetti accreditati tariffe per le prestazioni erogate
- le Regioni, che devono definire i criteri per l'autorizzazione, l'accreditamento e la vigilanza delle strutture e dei servizi a gestione pubblica o privata
- lo Stato, che deve fissare i requisiti minimi strutturali ed organizzativi per l'autorizzazione all'esercizio dei servizi e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale

Il Dipartimento della Solidarietà Sociale ha già emanato quest'ultimo atto amministrativo , i cui contenuti sono di seguito sintetizzati:

- Gli obiettivi del provvedimento sono di favorire il potenziamento delle strutture a ciclo diurno (che potranno anche collegarsi con le strutture residenziali) e promuovere lo sviluppo delle strutture di tipo familiare e delle comunità di accoglienza dei minori.
- I soggetti destinatari degli interventi sono :
- minori per gli interventi integrativi o sostitutivi della famiglia
- disabili e anziani per interventi finalizzati al mantenimento o al recupero dei livelli di autonomia della persona e al sostegno della famiglia
- malati di AIDS e persone con disagi psico-sociali prive del necessario supporto familiare e bisognose di assistenza continuativa

- Individuazione di tre fasce di requisiti minimi:
1. requisiti comuni delle strutture a ciclo diurno e residenziale , a loro volta articolati in:
requisiti strutturali: possesso dei requisiti previsti dalle norme urbanistiche edilizie di prevenzione incendi, di igiene e sicurezza; ubicazione in luoghi abitati facilmente raggiungibili con mezzi pubblici e tali da consentire la partecipazione degli utenti alla vita sociale del territorio e facilitare le visite agli ospiti; dotazione di spazi destinati ad attività di socializzazione distinti dagli spazi destinati alle camere da letto ed organizzati in modo da garantire l'autonomia individuale, la fruibilità e la privacy
requisiti professionali: applicazione dei contratti di lavoro e dei relativi accordi integrativi; presenza di figure professionali sociali e sanitarie qualificate in relazione alle caratteristiche e bisogni dell'utenza ospitata; presenza di un coordinatore responsabile della struttura
requisiti relativi al processo di erogazione del servizio: adozione di un registro degli ospiti e predisposizione di piani individualizzati di assistenza; predisposizione di progetti educativi individualizzati per i minori che indichino gli obiettivi da raggiungere, i contenuti, le modalità di intervento, il piano delle verifiche; organizzazione delle attività nel rispetto dei normali ritmi di vita degli ospiti; adozione da parte del soggetto gestore di una "Carta dei servizi sociali" comprendente la pubblicizzazione delle tariffe praticate con indicazione delle relative prestazioni

2. requisiti comuni ai servizi attraverso : presenza di figure professionali qualificate; presenza di un coordinatore responsabile; adozione della Carta dei servizi sociali; adozione di piani individuali di assistenza

3. requisiti specifici delle strutture che sono distinte in:
strutture a carattere comunitario: caratterizzate da bassa intensità assistenziale, bassa e media complessità organizzativa, destinate ad accogliere utenza con limitata autonomia personale priva del necessario supporto familiare o per la quale la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente o definitivamente contrastante con il piano individualizzato di assistenza
strutture a prevalente accoglienza alberghiera: caratterizzate da bassa intensità assistenziale, media e alta complessità organizzativa, destinate ad accogliere anziani autosufficienti o parzialmente non autosufficienti
strutture protette: caratterizzate da media intensità assistenziale, media e alta complessità organizzativa, destinate ad accogliere utenza non autosufficiente
strutture a ciclo diurno: caratterizzate da diversi gradi di intensità assistenziale in relazione ai bisogni dell'utenza ospitata.

E' opportuno segnalare che per i minori sono richiesti ulteriori requisiti di tipo organizzativo in relazione alle necessità educativo-assistenziali . Degna di nota è l'individuazione di "comunità di tipo familiare" e "gruppi appartamento" con funzioni di accoglienza e bassa intensità assistenziale che accolgono, fino a un massimo di 6 utenti, anziani, disabili, minori o adolescenti, adulti in difficoltà per il quali la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente permanentemente impossibile o contrastante con il progetto individuale. Queste strutture abitative devono possedere esclusivamente i requisiti strutturali previsti per gli alloggi destinati a civile abitazione. Per le comunità che accolgono i minori, le Regioni devono stabilire specifici requisiti organizzativi, adeguati alle necessità educativo-assistenziali dei bambini e degli adolescenti. Al regolamento sono allegate alcune tabelle contenenti i requisiti strutturali (ricettività; posti letto per camera; servizi igienici in rapporto al numero degli ospiti) e le caratteristiche degli arredi ed attrezzature in rapporto alle diverse tipologie di servizio.

Cura dei processi di accreditamento e Carte dei servizi sociali
Vale davvero la pena di seguire con attenzione l'evoluzione delle pratiche operative dei servizi alla persona: c'è davvero il rischio che, in nome della libertà di scelta dei cittadini e del ruolo sussidiario della famiglia, si apra una nuova forma di abbandono e di solitudine degli utenti in situazione di bisogno. Nei processi istituzionali ed organizzativi dell'accreditamento gioca un ruolo fondamentale la "Carta dei servizi". Infatti: "l'adozione della carta dei servizi sociali da parte degli erogatori delle prestazioni e dei servizi sociali costituisce requisito necessario ai fini dell'accreditamento"
In termini generali la carta dei servizi è definibile come una documentazione scritta, orientata alla comunicazione esterna e rivolta ai cittadini/utenti, con cui l'ente:
- esplicita le sue finalità
- dichiara le prestazioni che si impegna ad erogare
- dichiara come intende operare in caso di mancato rispetto delle prestazioni promesse.

E' del tutto evidente la forte implicazione organizzativa di questo strumento, cioè quella di orientare il fornitore a mettere al centro le esigenze dell'utente-cliente. Questa norma aiuta gli operatori e le organizzazioni, in quanto rende obbligatoria l'adozione di un documento ad evidenza esterna in cui devono essere dichiarati, oltre i livelli di qualità, anche le modalità di partecipazione dei cittadini e le correlate forme di difesa. La carta dei servizi si colloca in una zona di confine fra la tutela delle posizioni soggettive degli utenti e le effettive capacità professionali ed organizzative che l'ente è capace di produrre. Vale la pena di segnalare l'importanza della scelta del legislatore. Avendo deciso di puntare sulla carta dei servizi, che attiva processi interni di miglioramento organizzativo, piuttosto che sulla certificazione di qualità affidata ad agenzie esterne (che ha l'effetto di delegare ad altri questi compiti) la legge dà un forte contributo alle capacità professionali di tutti gli operatori con funzioni di assistenza diretta o di coordinamento organizzativo che in questi anni hanno accresciuto le loro competenze per lo sviluppo dei servizi alla persona .
In conclusione l'accreditamento si configura come un importante strumento per le politiche dei servizi socio-sanitari. Esso richiede competenze nuove sia nell'ente pubblico committente (soprattutto per quanto riguarda i controlli e la valutazione), sia nei soggetti fornitori (professionalità degli operatori e capacità organizzative). Tuttavia esso può andare fuori controllo: invece di migliorare il funzionamento delle reti di offerta può metterle nelle mani di forti organizzazioni appartenenti al Terzo settore o al settore privati, le uniche capaci di reggere i sempre più severi criteri di accreditamento. Andrebbero fuori sistema le organizzazioni magari più deboli, ma maggiormente radicate sul territorio e quindi capaci di costruire relazioni sociali attraverso la produzione dei servizi.Sarebbe drammatico che alla prevalenza del sistema pubblico (denigrato come "statalismo") si sostituissero tante agenzie private talmente forti da influenzare anche le politiche socio-sanitarie.