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Sulla chiusura degli ospedali psichiatrici

a cura del Gruppo Solidarietà

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Con questa scheda, attraverso dati e documenti ufficiali, offriamo un quadro della situazione riguardante gli ospedali psichiatrici. Ricordiamo che la loro chiusura già prevista dalla legge 180/78 e mai attuata è stata “risancita” dalle leggi finanziarie degli ultimi anni (l. 724/94, l. 662/96, l. 449/97). In particolare con la l. 724/94 si stabilisce la definitiva chiusura entro il 31.12.1996.


1) Il primo testo riprende alcune parti dell'indagine della Com-missione Affari sociali della Camera dei deputati. Ne emerge un quadro di incredibile disagio e degrado che è opportuno venga co-nosciuto e fatto conoscere perchè non continuino a ripetersi si-tuazioni di violenza e di violazione dei diritti umani.

Dal documento conclusivo (luglio 1997) dell'indagine conoscitiva sulla chiusura degli Ospedali psichiatrici redatto dalla Commis-sione Affari Sociali della Camera dei deputati.

I dati relativi agli istituti
Il processo di chiusura degli ospedali psichiatrici riguarda, se-condo i dati forniti dal Ministero della Sanità, 62 istituti pub-blici e 14 istituti privati, per un totale di 20.291 posti letto, di cui 12.951 pubblici e 7.340 privati.
Risulterebbero, secondo i dati forniti dal Ministero, già chiusi gli o. p. di Reggio Calabria (1992), Arezzo, collegno-Grugliasco, S. Ambrogio di Valpolicella (VR), Rovigo (1994), Sacile (PN), No-venta Vicentina, Monselice (PD), Oderzo (TV) (1995), Feltre (BL), Treviso, Valdobbiadene, Perugia, Gorizia, Udine, Roncati (BO), Lolli (Imola) (1996). Tali dati risultano, tuttavia, contraddetti dai piani trasmessi dalle regioni o dalle dichiarazioni rese dai loro rappresentanti nelle audizioni che fanno riferimento a isti-tuti considerati chiusi. In non pochi casi è stata, difatti, de-liberata una chiusura formale, di tipo burocratico-amministrativo, con la conseguente trasformazione dei "degenti" in "ospiti". Si tratta, evidentemente, di una modalità che la Commissione non può accettare o condividere.
Gli istituti ancora aperti sono diventati strutture fatiscenti, spesso collocati in parchi stupendi. Internamente è stata mante-nuta la classica suddivisione ospedaliero-manicomiale per padi-glioni, al cui interno mancano spazi personalizzati e servizi i-gienici adeguati.
GLi istituti, inoltre, hanno vissuto in una situazione di forte isolamento rispetto ai Centri di salute mentale, ai servizi so-ciali dei comuni, alla vita culturale, sociale e produttiva del territorio. Non sono mancate, certamente, alcune positive inizia-tive in questo senso, che, tuttavia, hanno mantenuto carattere episodico e di improvvisazione.

I dati relativi ai degenti
Un primo dato che è emerso con drammatica evidenza è la mancanza di dati certi, dettagliati e uniformi su ciò che è realmente av-venuto negli ospedali psichiatrici a decorrere dalla riforma del 1980 e sul destino che hanno avuto in sorte i degenti che hanno lasciato i manicomi a partire da quell'anno. Il Parlamento do-vrebbe chiedersi e chiedere alla società che tipo di vita hanno condotto le migliaia di persone vissute dentro le strutture mani-comiali, dove sono andati a finire i degenti che sono stati di-messi, quale assistenza hanno ricevuto, in che modo sono stati aiutati ad inserirsi nella società, quanti sono morti e per quali cause, quanti ancora sopravvivono. Allo scopo di rispondere a qualcuno di questi quesiti, la Commissione ha richiesto alle re-gioni l'analisi storica dei dati relativi ai degenti a decorrere dal 1980, specificando il numero dei degenti dimessi, le cause di dimissione e quelle di morte: le regioni, tuttavia, hanno in lar-ga parte eluso tali quesiti e anche quando hanno risposto non hanno saputo fornire indicazioni certe. Mai, infatti, sono state fatte serie verifiche sulla sorte dei pazienti dimessi dagli o-spedali psichiatrici.

Appare comunque fuori dubbio che solo in pochi casi si è saputo assicurare un adeguato e personalizzato percorso di reinserimento e che la maggior parte delle persone hanno vissuto la propria di-missione in situazioni di classica improvvisazione e di tragico abbandono. La storia della chiusura degli ospedali psichiatrici ha bisogno ancora di essere scritta, pienamente con pacatezza ed al di fuori delle pur straordinarie passioni che hanno animato la stagione della legge 180 (...).

I soli dati complessivi, quelli forniti dal Ministero della Sa-nità, indicano in 80mila il numero dei pazienti che hanno lascia-to gli ospedali psichiatrici dopo il 1980: un terzo di questi so-no deceduti, gli altri sono stati inseriti in comunità terapeuti-che o riabilitative, in RSA, in istituzioni geriatriche o, anco-ra, in strutture private. Secondo i dati forniti dal Ministero della Sanità i pazienti attualmente ricoverati negli istituti so-no 17.078, di cui 11.892 presso le strutture pubbliche e 5.186 presso strutture private. Si tratta di dati ritenuti attendibili dai componenti dell'osservatorio per la tutela della salute men-tale istituito presso il Ministero, mentre alcuni interventi nel corso delle audizioni hanno sostenuto che il processo di chiusura riguarda circa 22mila persone. Vi è quindi un problema urgente nel censimento stesso del numero dei degenti aggravato dal fatto che la trasformazione dei "pazienti" in "ospiti" incide sulla de-terminazione del numero dei degenti effettivi: allo scopo di evi-tare distorsioni eccessive dei dati si potrebbe procedere alla rilevazione dei dati su base decentrata.

Alcune considerazioni di sintesi sulle missioni
Molte persone hanno vissuto fino a pochi giorni fa dentro gli o-spedali psichiatrici, in condizioni per lo più spaventose, con un'organizzazione sanitaria quasi sempre orientata alla semplice custodia e quasi mai alla riabilitazione ed al reinserimento.
Dalle stesse visite effettuate negli ex o.p., dislocati nel no-stro Paese, si è potuto constatare la drammatica condizione dei malati ancora ricoverati.
Le persone non ricevono cure adeguate: si fa solo un uso ripetuto (ed in molti casi smodato) di psicofarmaci. Non c'è un'assistenza
personalizzata: i degenti si alzano la mattina presto, spesso non hanno indumenti propri, ma indossano casacche anonime e scarpe di misura diversa dalla propria. La giornata scorre senza attività organizzate, senza alcuna iniziativa alla socializzazione e scor-re via in ambienti del tutto privi di qualsiasi stimolo, visivo, uditivo, tattile, eccetera. Quando è stata trovata una struttura più pulita, o almeno meno fatiscente, si è potuta comunque ri-scontrare una logica, un'impostazione, sempre molto "istituziona-lizzante", tutta tesa a separare i degenti dalla "normalità" e a farli vivere una giornata vuota, senza senso, che scorre nell'in-curia più totale e di frequente nella sporcizia.

Le persone ricoverate sono spesso lasciate in una totale promi-scuità. Convivono insieme persone con età diversa, ma soprattutto in condizioni diverse: anziani, portatori di handicap, disagiati psichici gravissimi, gravi e persone leggermente disturbate.
Il personale infermieristico è stato per lo più selezionato e re-clutato senza alcuna formazione professionale specifica e - al di là di casi eccezionali ha subito anch'esso un lento percorso di istituzionalizzazione e di totale demotivazione al lavoro. Il personale medico ha subito via via lo stesso percorso adeguandosi al degrado di una struttura sanitaria non programmata per curare nè per riabilitare, ma per "mantenere in vita" e custodire.

Le aziende sanitarie e le Regioni si sono sostanzialmente disin-teressate degli ex o.p.: non si sono preoccupati dei costi-benefici, di preparare seri programmi di chiusura. Naturalmente bisogna differenziare molto l'analisi per ciò che riguarda il passato e riconoscere che diverse Regioni ed USL hanno fatto re-sponsabilmente la propria parte in termini di innovazione e di reale cambiamento. Comunque, nelle regioni in cui esistono gli ex o.p., analizzate dalla Commissione, è possibile riscontrare quasi ovunque responsabilità gravissime e ritardi ingiustificabili.
Storicamente, il Ministero della Sanità da sempre non si è con-traddistinto con un ruolo positivo, anzi: ha riprodotto tutti i vizi riscontrati nelle Regioni e nelle aziende sanitarie. Non ha svolto azioni di indirizzo, di controllo, di monitoraggio nè di tutoraggio in favore di una reale chiusura dei manicomi.
Il progetto obiettivo 1994-1996 è stato quasi completamente di-satteso. L'Osservatorio per la salute mentale non è stato messo nelle condizioni di fare bene la propria parte e comunque è arri-vato in ritardo rispetto all'attuazione della positiva legisla-zione disposta dalla finanziaria del 1994 e del 1997.

In conclusione il giudizio è evidentemente negativo. Gli O.P. an-cora aperti non possono essere assolti e chi li ha tenuti in vita con le descritte modalità ha delle gravissime responsabilità di cui farsi carico (...).
Bisogna chiedersi quanti magistrati hanno fatto il proprio dovere per smascherare la violazione dei diritti umani oltre ai più ele-mentari diritti di cittadinanza; quante imprese si sono arricchi-te per fornire beni e servizi del tutto privi dei necessari re-quisiti di qualità; quante speculazioni si sono celate dietro le diagnosi fatte a persone prive di qualsiasi malattia mentale, ri-coverate per decenni in manicomio; quanti pregiudizi hanno impe-dito agli stessi cittadini di svolgere una funzione critica o di impegno attivo nel settore. La stessa politica quanto ha sfrutta-to, in termini clientelari e affaristici, i manicomi?

Conclusioni
La Commissione ha dovuto prendere atto che il processo di chiusu-ra è stato appena avviato e presenta numerose ambiguità e ha ma-turato il convincimento che esistono alcuni pericoli da evitare assolutamente.
In particolare è necessario evitare di:

- "scaricare" le persone che vivono ancora dentro gli ex o.p. al loro destino (o scaricarli alle famiglie, quando ci sono), per dimostrare formalmente la chiusura dei manicomi prescindendo da percorsi personalizzati e reali di cura, riabilitazione e reinse-rimento;

- adeguarsi alle "false chiusure". In molti ex o.p. è in atto un processo di ristrutturazione che vuole semplicemente rimodernare i vecchi padiglioni e mantenere in questi contesti i vecchi de-genti. In qualche caso si vuole addirittura paradossalmente apri-re ai nuovi ricoveri attraverso le cosiddette comunità riabilita-tive;

- utilizzare sempre le stesse strutture e le aree manicomiali per fare RSA per i degenti anziani e per i portatori di handicap de-gli ex o.p., anche al di là della regolamentazione prevista dalle linee guida del Ministero della Sanità. Anche in questo caso si commetterebbe un tragico errore che non modificherebbe sostan-zialmente la condizione di vita di queste persone;

- avviare percorsi di chiusura senza preparare adeguatamente il trasferimento in strutture alternative. E' necessario prestare molta attenzione a non ricreare dei "piccoli manicomi" in luoghi diversi dagli ex o.p., altrettanto istituzionalizzati;

- scaricare i degenti degli ex o.p. in strutture private che non hanno alcun requisito alternativo agli ospedali psichiatrici. Questa scorciatoia viene spesso utilizzata pur di chiudere for-malmente gli ex o.p. oppure, cosa ancor più grave, per garantire interessi locali che mirano a trasformare l'evento chiusura in un giro di affari;

- utilizzare a fini speculativi il patrimonio degli ex o.p. oppu-re abbandonarli a se stessi senza trarne quel reddito che è ne-cessario per essere reinvestito nel settore della salute mentale;

- favorire la tragica contrapposizione fra gli interessi degli attuali ricoverati negli ex o.p., che si riverseranno nelle scar-se e deboli strutture territoriali alternative, e la nuova uten-za, oggi molto vasta e con poche opportunità di cura e di riabi-litazione.

2) I dati di seguito riportati sono ripresi dalla pubblicazione del Ministero della sanità "Stato di attuazione del processo di superamento degli ospedali psichiatrici e di realizzazione dei dipartimenti di salute mentale" (1998), che fotografa lo stato di superamento degli ospedali psichiatrici (al 31 marzo 1998). Sem-pre nella stessa pubblicazione vengono forniti dati riguardanti la realizzazione dei Dipartimenti di salute Mentale (DSM) nelle regioni italiane.

Dati richiesti
Il Ministero della sanità ha richiesto per ciascun ex O.P.:
1) una relazione del programma di superamento con indicato:
a) il percorso previsto (articolato in tre sottoprogetti: "Dimis-sioni", "Riabilitazione", "RSA"); b) gli atti di gestione corre-dati di data di adozione;
2) il censimento dei pazienti alla data del 31 marzo 1998.

Per gli O.P. privati convenzionati, alle regioni è stato richie-sto: a) una relazione dalla quale si evinca un accordo formale tra Regione e l'Ente privato per un programma, in applicazione con le linee guida ministeriali relativo alla destinazione dei pazienti per i quali viene pagata la retta in convenzione; b) una scheda di rilevazione per ciascuna struttura contenente il numero dei pazienti presenti divisi in due gruppi "psichiatrici" e "di-sabili-geriatrici" al 31.12.96 ed eventuali inserimenti in strut-ture esterne con situazione aggiornata al 31.3.98.

La situazione al 31 dicembre 1996
Ospedali psichiatrici pubblici. Risultano 75 istituti per com-plessivi 11.803 pazienti. Vengono inoltre individuati due tipolo-gie di pazienti: a) con prevalenti problemi psichiatrici (tot. 6.358, 54% del totale), b) con prevalenti problemi di disabilità o patologia psichiatrica (tot. 5.200); nel totale (11.803) vengo-no compresi 245 pazienti dell'ospedale di Siena che non risultano disaggregati nelle due tipologie.
Ospedali psichiatrici privati. Risultano 11 istituti per comples-sivi 3.726 pazienti. Di questi 2.263 (61%) sono a prevalente pa-tologia psichiatrica, 1.463, non psichiatrici.


La situazione al 31 marzo 1998
Ospedali psichiatrici pubblici (Tabella 1). Risulterebbe comple-tato il processo di superamento per 36 O.P. su 75. Veneto, Umbria e Calabria dichiarano di aver chiuso tutte le strutture al 30.09.97.
Per quanto riguarda la situazione dei pazienti (11.803 al 31.12.96) sono stati rilevati i seguenti dati: 6.459 persone (54,7% dei degenti) risultano inserite o nel proprio domicilio (278) o in residenze (6.181). Di questi,2.341 sono inseriti in residenze ricavate dalla ristrutturazione di edifici dell'area degli ex O.P.; 3.840, sono inseriti in residenze del territorio (sia pubbliche che del privato sociale). 4.903 degenti, pari al 40,4% ancora rimangono all'interno degli O.P.. 575 sono i degenti deceduti (4,8%).

Ospedali psichiatrici privati-convenzionati (Tabella 2). Risulte-rebbe chiusa una sola struttura su undici. Per quanto riguarda la situazione dei pazienti, 587 (15,8%), risultano inseriti a domi-cilio (68), o in strutture residenziali (519) sia esterne che nell'area degli O.P.. Rimangono ancora all'interno degli O.P. privati 2.935 pazienti (78,8%) dei degenti.

Riflessioni conclusive
I dati riportati inducono alcune riflessioni:
- Il confronto dei dati. Dal confronto dei dati della Commissione Affari sociali della Camera dei deputati (forniti dal Ministero) con quelli del Ministero al 31.12.96 emerge una difformità sia relativamente al numero complessivo dei degenti (15.529 per Com-missione, 17.078 Ministero), che al numero di strutture aperte (76 per commissione, 86 per Ministero). La stessa Commissione (vedi documento riportato), rilevava la difficoltà di avere un quadro certo del numero dei degenti ricordando la trasformazione dei pazienti da "degenti" in "ospiti", che determina una riduzio-ne dell'effettivo numero delle persone ancora presenti all'inter-no degli istituti.

- I pazienti non psichiatrici. Al 31.12.96, risultava che il 44% dei pazienti (5.200) degli O.P. pubblici aveva "prevalenti pro-blemi di disabilità e/o geriatrici"; nella stessa situazione ri-sultavano il 39,3% (1.463) dei pazienti degli istituti privati.
Un numero così alto di pazienti "non psichiatrici" fa sorgere il dubbio che questa distinzione possa risultare funzionale alla collocazione in RSA o case di riposo di molti degli ospiti degli O.P., con conseguenti minori costi a carico del servizio sanita-rio. C'è da chiedersi, se i dati sono esatti, come può essere giustificata la permanenza di questi soggetti all'interno degli istituti a 20 anni dalla 180.

- Le strutture interne all'area degli ex O.P.. Seguendo la di-stinzione tra pazienti "psichiatrici" e "non psichiatrici", il documento afferma che per i primi circa il 30% è inserito in re-sidenze in area ex O.P.; per i secondi si arriva al 45%. Nono-stante le precauzioni ministeriali (richiesta di ristrutturazio-ne, rispetto del DPR 14.1.97) il rischio evidente è di mantenere un piccolo ex O.P. chiamato però con un nome diverso (ad es. RSA). Non andrebbe poi dimenticato che continuano a vivere all'interno degli ex O.P. ancora 4.769 soggetti (il 40,4% dei soggetti presenti al 31.12.96) degli ex O.P. pubblici e 2.935 soggetti (78,8% dei soggetti presenti al 31.12.96).

- Gli O.P. privati. Grave e vergognosa rimane la situazione degli ex O.P. privati con la chiusura di un solo istituto su undici e con circa l'80% delle persone ancora ricoverate. Le dimensioni degli istituti fotografano un quadro raccapricciante.
Al 31.12.96 ad es. in Puglia i due istituti presenti (di pro-prietà della Congregazione Religiosa Ancelle della Divina Provvi-denza) vedevano ricoverate 1.507 persone (500 a Foggia e 1007 a Bisceglie); al 31.03.98 erano ancora presenti all'interno degli istituti 1.362 persone. Nell'unico istituto del Lazio (anch'esso di una Congregazione religiosa) al 31.12.96 erano presenti 528 pazienti; al 31.03.98 solo 14 di questi sono stati inseriti nel territorio. L'unica struttura che ha completato il processo di superamento è "Villa Pini d'Abruzzo" che al 31.03.98 risulta aver dimesso i 188 soggetti presenti al 31 dicembre 1996.