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Il Nuovo Nomenclatore Tariffario
Carlo Giacobini, Centro documentazione legislativa UILDM, Padova

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E' noto che Il Sistema Sanitario Nazionale fornisce - attraverso le Aziende USL o Ospedaliere - ausili, protesi e ortesi a chi ne abbia necessità a causa di una menomazione o di una disabilità. Le modalità per accedere a tali prestazioni e le relative tariffe sono fissate da un regolamento approvato dal Ministero della Sanità. Dal 12 ottobre 1999 è in vigore il nuovo regolamento approvato con Decreto Ministeriale del 27/8/99, n. 332 (Supp."Gazzetta Ufficiale" 227 del 27/9/99).


Va subito detto che non vi sono novità di particolare rilievo rispetto alle tipologie di prodotti prescrivibili. Si tratta in ogni caso di una pubblicazione di circa duecento pagine di non semplice consultazione per i non addetti ai lavori, la cui struttura è la seguente:
o Il regolamento, che fissa i criteri generali che vedremo di seguito.
o Il primo allegato, che comprende tre elenchi diversi di prodotti: gli ausili su misura, gli ausili di serie e i prodotti acquistati direttamente dalle Aziende USL.
o Il secondo allegato, che fissa i tempi minimi di rinnovo, i termini massimi di consegna o fornitura e i termini di garanzia.

Va innanzitutto precisato che queste nuove disposizioni hanno valore fino al 31 dicembre del 2000. Entro quella data il Ministero della Sanità dovrà ridefinire l'intera disciplina delle prestazioni protesiche.

Il regolamento individua, come abbiamo detto, tre tipologie di ausili diversi in quanto a caratteristiche costruttive e a modalità di erogazione e tariffe; tali prodotti vengono elencati nel primo allegato.

Il primo elenco comprende tutti quei dispositivi che vengono costruiti su misura (ad esempio scarpe ortopediche, tutori, protesi) o che richiedono un intervento di personalizzazione (ad esempio le carrozzine personalizzate) da parte di un tecnico abilitato. Questi prodotti devono essere prescritti da un medico specialista e successivamente autorizzati e collaudati. In tale elenco vengono anche riportate delle tariffe massime concesse per ciascun prodotto o componente aggiuntiva o riparazione. Le Regioni possono abbassare quelle tariffe anche del 20%.

Nel secondo elenco sono compresi gli ausili tecnici che non necessitano di interventi da parte di un tecnico abilitato. Si tratta di prodotti di serie, come i cateteri, i letti o i comunicatori simbolici. In questo caso non vengono indicate tariffe e il prezzo di ciascun prodotto viene determinato attraverso procedure pubbliche di acquisto. Le Regioni fisseranno le regole per lo svolgimento di queste pratiche che potrebbero consistere in gare d'appalto, licitazioni private o altre forme di acquisto. L'intento è quello di contenere i prezzi, il timore è invece quello che con tali modalità non venga garantito il diritto di scelta per l'utente e che comunque le procedure divengano ancora più farraginose di quello che già sono.

Nel terzo elenco, infine, sono inclusi i prodotti che vengono acquistati direttamente dalle Aziende USL e assegnati in uso ai singoli. Parliamo ad esempio degli ausili per la terapia respiratoria (ventilatori, nebulizzatori, concentratori di ossigeno), dei microinfusori per la terapia della talassemia, degli apparecchi alimentatori e, infine, dei montascale. Anche in questo caso i prezzi sono determinati in base a procedure pubbliche di acquisto.

Si possono scegliere anche prodotti non inclusi nei tre elenchi del primo allegato. In questo caso, tuttavia, lo specialista prescrittore dovrà attestarne la riconducibilità, motivandone l'omogeneità funzionale. Per fare un esempio: si può scegliere anche un tipo di carrozzina non espressamente descritta nel primo elenco, se chi prescrive precisa che questa ha le medesime finalità riabilitative di quella inserita nel Nomenclatore Tariffario. Questa possibilità - già concessa dalla normativa precedente - può rivelarsi particolarmente utile per situazioni particolari che necessitino dell'uso di ausili non comuni. Un'annotazione generale su quanto detto: la parte del costo dell'ausilio che eccede quanto fissato dalle Aziende USL rimane a carico dell'assistito.

E' utile ricordare le tappe essenziali per l'ottenimento dell'ausilio deve seguire alcune tappe: la prescrizione, l'autorizzazione, la fornitura, il collaudo.

La prescrizione
Il fatto che troppo spesso questo passaggio sia stato ritenuto un mero atto burocratico ha costituito la causa prima di molti abusi, disagi, sprechi. Tentiamo di capire il perché.
La prescrizione viene redatta da un medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale, dipendente o convenzionato. Questi deve essere competente per la tipologia di menomazione o disabilità per cui si prescrive il prodotto; per fare un esempio, un ventilatore polmonare non può essere prescritto da un ortopedico, ma da pneumologo o da uno specialista in fisiopatologia respiratoria.
La prescrizione costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e riabilitazione delle lesioni, o delle patologie che determinano la menomazione e la disabilità; la prevenzione non ha quindi solo valenze mediche, ma anche sociali.
In particolare, la prima prescrizione dovrebbe derivare da un'attenta valutazione clinica del paziente e deve quindi presentarne una diagnosi circostanziata.
Va poi specificata l'indicazione del dispositivo protesico, ortesico o dell'ausilio prescritto, completa del codice ISO identificativo; devono inoltre essere precisati gli eventuali adattamenti necessari per la personalizzazione del dispositivo. La prescrizione è accompagnata da un programma riabilitativo (vedi sotto) di utilizzo del dispositivo prescritto.
Il paziente, o chi lo assiste, deve essere informato circa le caratteristiche funzionali e terapeutiche e sulle modalità di utilizzo del dispositivo stesso.

L'autorizzazione
L'autorizzazione alla fornitura del dispositivo è rilasciata dall'azienda Usl di residenza dell'assistito. Questa deve verificare se il richiedente rientra fra gli aventi diritto, e se vi è corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del Nomenclatore. Inoltre, quando si tratta di forniture successive alla prima, dovrà essere accertato il rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo. L'azienda Usl deve pronunciarsi tempestivamente sulla richiesta di autorizzazione e comunque, in occasione di prima fornitura, entro venti giorni dalla richiesta. In caso di silenzio della Usl, trascorso tale termine, l'autorizzazione alla prima fornitura si intende concessa (silenzio assenso).
Nel documento di autorizzazione viene riportato il corrispettivo riconosciuto al fornitore per l'erogazione del dispositivo prescritto. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa azienda di residenza dell'assistito.
Attenzione: può accadere che una persona venga ricoverata presso una struttura non ubicata presso l'azienda Usl di residenza e che necessiti di un ausilio. In questa ipotesi, sempre che vi siano condizioni di necessità o urgenza e che le strutture sanitarie (pubbliche o private) siano accreditate, la prescrizione è inoltrata alla azienda Usl di residenza, che rilascia l'autorizzazione tempestivamente, anche a mezzo fax. Se si tratta di prodotti su misura e c'è silenzio assenso della azienda Usl, trascorsi cinque giorni dal ricevimento della prescrizione, l'autorizzazione si intende concessa. Nel caso dell'autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa fissata dalla regione di residenza dell'assistito.

La fornitura
Le aziende fornitrici dei dispositivi prescritti sono tenute a rispettare tempi di consegna o fornitura specificamente previsti dal secondo allegato al regolamento e che variano a seconda del prodotto. In caso di ritardo può essere applicata al fornitore una penalità. Per le forniture urgenti riservate ai disabili ricoverati i tempi di fornitura e consegna devono essere inferiori a quelle normalmente vigenti.
Il regolamento precisa che la fornitura di protesi di arto provvisoria o temporanea non modifica il tempo massimo di rilascio della prima fornitura definitiva.
E' bene sottolineare che il conteggio dei giorni (sempre lavorativi) inizia dal momento dell'acquisizione dell'autorizzazione da parte del fornitore.
Al momento della consegna, il fornitore deve corredare il prodotto con le istruzioni all'uso e alla manutenzione del dispositivo erogato; l'assistito rilascia, da parte sua, una ricevuta del prodotto che servirà al fornitore per farsi saldare la relativa fattura. Tutti i prodotti sono coperti da garanzia.

Collaudo
Le procedure di collaudo sono avviate dopo la consegna del prodotto. In tal senso il fornitore dell'ausilio deve informare l'azienda Usl entro tre giorni (lavorativi) dalla consegna. L'assistito viene quindi invitato, entro 15 giorni, a presentarsi per il collaudo; se il disabile non è deambulante la pratica può essere effettuata a domicilio o presso la struttura di ricovero. Attenzione: nel caso in cui l'assistito non si presenti alla verifica può incorrere in sanzioni fissate da ciascuna regione.
Il collaudo viene eseguito dallo specialista prescrittore o dalla sua unità operativa verificando la corrispondenza fra quanto prescritto e quanto fornito; il termine massimo per questa operazione è 20 giorni dalla data di consegna, dopodiché il collaudo si intende effettuato.
Il collaudo verifica la "congruenza clinica" fra quanto prodotto e le effettive esigenze del paziente; nel caso in cui tale congruenza non sussista il prodotto viene comunque pagato al fornitore; nell'ipotesi in cui, invece, il dispositivo non sia rispondente alla prescrizione il fornitore è tenuto ad adeguarlo. Per i prodotti monouso (ad esempio: cateteri, pannoloni ecc.) non è previsto alcun collaudo.

La proprietà dell'ausilio
Altro aspetto importante riguarda la proprietà dell'ausilio. Si precisa infatti che quest'ultimo viene dato in proprietà all'assistito, fermo restando l'obbligo per l'Azienda USL di garantire la perfetta funzionalità e sicurezza del dispositivo. Ma le Regioni potranno anche disciplinare modalità di cessione in comodato d'uso per quei prodotti per cui sia possibile il successivo riutilizzo. In questo senso il Legislatore ha voluto incentivare progetti di riciclo di taluni ausili che potrebbero, se ben gestiti, favorire il risparmio e migliorare il servizio per le disabilità più gravi.
Queste indicazioni non valgono per i prodotti inclusi nell'elenco 3 (respiratori, montascale ecc.) di cui le USL rimangono proprietarie; in questo caso i contratti stipulati con i fornitori devono prevedere la manutenzione e la tempestiva riparazione dei dispositivi per tutto il periodo di assegnazione all'assistito.

I dispositivi di riserva
Un'ulteriore questione chiarita riguarda i dispositivi protesici di riserva, oggetto in passato di discussione anche su queste colonne; si dibatteva, si ricorderà, sull'ipotesi che anche la carrozzina potesse rientrare fra le protesi di riserva. Gli ausili di riserva possono, ai sensi del nuovo regolamento, essere assegnati esclusivamente a soggetti con amputazione bilaterale degli arti superiori oppure con amputazione di arto inferiore. Sono esplicitamente escluse, invece, le forniture di carrozzine di riserva. Tuttavia vi è un'importante sottolineatura: nei casi di soggetti con gravi difficoltà di deambulazione, la USL è tenuta alla tempestiva sostituzione degli ausili temporaneamente inutilizzabili.

Le forniture successive
Una delle maggiori preoccupazioni dei disabili è sempre stato il limite temporale imposto per le forniture successive alla prima, cioè il tempo che è necessario attendere prima che possa essere autorizzata, ad esempio, una nuova carrozzina. Va subito ricordato che i limiti temporali non hanno valore per le persone di età inferiore ai 18 anni, ciò che trova una sua logica nel fatto che fino a quell'età vi è uno sviluppo corporeo che rende velocemente inadeguato qualsiasi ausilio. Ma anche dopo i 18 anni il regolamento prevede che possano essere abbreviati i tempi di rinnovo, sulla base di una dettagliata relazione di un prescrittore che attesti particolari necessità riabilitative o in caso di modifica dello stato psicofisico dell'assistito.
Si può derogare da quei limiti, ma per una sola volta, in caso di particolare usura dell'ausilio, di rottura accidentale, di smarrimento, di impossibilità tecnica o di non convenienza della riparazione.


Va detto in conclusione che nel nuovo regolamento gli elementi positivi sono purtroppo oscurati dalle preoccupazioni per la disomogenea applicazione che verrà attuata dalle singole Regioni, a cui spettano, come abbiamo visto, importanti competenze nel fissare regole e modalità di erogazione delle prestazioni protesiche. Regioni che sembrano, a sei mesi dall'approvazione del decreto, particolarmente disorientate.