Politiche per gli anziani: la relazione al Parlamento del Dipartimento degli Affari Sociali

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Riportiamo di seguito alcune parti dei primi due capitoli della Relazione biennale al Parlamento sulla condizione dell’anziano 1996-1997, curata dal Dipartimento per gli Affari Sociali. I dati e le analisi confermano, purtroppo, la mancata attuazione del Progetto Obiettivo Anziani (vedi ad esempio UVG, RSA, ADI; della Ospedalizzazione Domiciliare neanche si parla) a sei anni dall’approvazione. Individuare le ragioni dell’insuccesso del P.O.A. è necessario, perchè è urgente rispondere ai pressanti bisogni di una fascia di popolazione sempre più estesa e sempre più debole.

1) Entità del fenomeno dell'invecchiamento

Aspetti demografici territoriali
La dinamica della popolazione anziana del nostro Paese è - per intensità e velocità, ma anche per durata temporale del processo - una delle più significative nel mondo intero. Già adesso l'Italia è il primo, e per ora unico, Paese al mondo in cui la popolazione di ultrasessantacinquenni (16%) ha superato quella dei ragazzi con meno di 15 anni (15%) (ONU, 1995). Ma non meno importante sarà la dinamica dei decenni a venire, soprattuto per la attesa forte divaricazione fra andamento della popolazione con più di 60 anni e quella con meno di 60 anni.
Nei prossimi 45 anni infatti è possibile un aumento di 7 milioni negli ultrasessantenni e una diminuizione di circa 17 milioni di coloro che hanno meno di 60 anni. Questa dinamica deriva dall'attuale speranza di vita alla nascita e a 65 anni, che è significativamente aumentata nelle ultime decadi, dalla longevità e dalla fecondità delle generazioni attualmente in vita. La longevità della popolazione italiana è una delle più elevate del mondo, mentre la fecondità è in assoluto la più bassa del mondo (1,2 figli per donna). Seppure importante, la prevista immigrazione dall'estero non potrà cambiare le tendenze di fondo.

Quale futuro per la popolazione italiana?
Secondo l'ipotesi media, quella che stando alle conoscenze attuali sembra la più probabile, nel 2030 gli ultrasessantacinquenni sarebbero 14,4 milioni (il 27% della popolazione totale). In termini relativi, rapportando le due code della distribuzione per età, ovvero gli ultrasessantacinquenni ai giovani con meno di 15 anni di età, la trasformazione rispetto al recente passato sarebbe ancor più straordinaria: se agli inizi degli anni '50 si contavano 3 giovani per ogni anziano e nel 1991 il rapporto era di 1:1; oggi, è già diventato di 1,13:1. Qualora si verificassero le condizioni previste nell'ipotesi media, che come si è visto ipotizza un lieve aumento della fecondità rispetto alle attuali condizioni, la proporzione nel 2030 sarebbe di 2,3 anziani per ogni giovane (3 anziani ogni giovane al Nord; 2,5 al Centro e 1,7 al Sud). Anche in rapporto alla popolazione in età lavorativa il peso degli anziani è destinato a crescere notevolmente, raddoppiando nei trent'anni da 25 a 44%. Al 2030 per 100 persone in età attiva si potrebbero contare 63 persone in età non attiva di cui 44 anziani e 19 giovani. Al Nord la proporzione sarebbe ancor più elevata: 65 ogni 100 di cui 49 anziani e 16 giovani (...).
La composizione per età della popolazione anziana è destinata ad invecchiare ulteriormente e già nella seconda decade del prossimo secolo i "grandi vecchi", con più di 75 anni di età, diverranno numerosi quanto i 65-74enni e ciascuna delle due fasce d'età raggiungerà e supererà il 10% del totale della popolazione. Già intorno al 2020, più di due persone su otto avranno più di 65 anni di età e, tra queste, una sarà tra i 65 e i 74 anni e l'altra avrà più di 75 anni di età. Le donne rappresentano la grande maggioranza della popolazione anziana. Per 100 uomini di 65 anni e oltre si contano 144 donne e all'aumentare dell'età lo squilibrio diventa ancor più accentuato: oltre i 75 anni il rapporto è di 176 donne per 100 uomini. La più alta mortalità che colpisce gli uomini in tutto l'arco della vita giustifica la forte proporzione di donne nell'età anziane: basti pensare che la probabilità per un uomo di raggiungere i 65 anni di età è intorno all'80% e al 90% per una donna.

Impossibile fermare il processo di invecchiamento
Anche in presenza di consistenti aumenti della fecondità che consentisse di rinforzare le nuove generazioni (ipotesi alta di previsione), il processo non potrebbe arrestarsi in quanto l'andamento favorevole della mortalità nelle età adulte e senili continuerebbe ad alimentare il cosiddetto invecchiamento dall'alto della piramide delle età. Neppure i flussi migratori, che a volte vengono evocati come l'antidoto più efficiente al processo di invecchiamento, potranno sortire sostanziali effetti. Solo per mantenere costante l'ammontare complessivo della popolazione all'incirca sui livelli attuali ed impedirne il declino numerico che sarebbe prodotto dal saldo naturale negativo, è necessario l'afflusso di circa 50 mila nuovi immigrati all'anno. Per arrestare il processo di invecchiamento sarebbero necessari flussi di almeno 10 volte superiori e, questi, non potrebbero essere assorbiti dall'attuale tessuto economico e sociale senza creare gravi problemi di accoglienza ed integrazione.

Lo stato civile e il titolo di studio
L'attuale popolazione anziana è costituita da quelle generazioni che non hanno conosciuto il boom dell'istruzione: il 22,2% non ha nessun titolo di studio, il 52,2% ha la licenza elementare. Le donne presentano un livello di istruzione più basso degli uomini e così anche, rispetto ai loro coetani settentrionali, gli anziani che vivono nel Sud e nelle Isole. In quest'ultimo caso il 40,2% non ha conseguito nessun titolo di studio e il 38,8% ha solo la licenza elementare. Se si considerano le donne ultraottantenni nelle Isole, queste non hanno titolo di studio nel 68,3% dei casi. E' inoltre evidente che la situazione peggiora al crescere dell'età sia per gli uomini che per le donne, e in tutte le zone del Paese. Gli anziani diplomati e laureati sono il 10,7% del totale, l'8% nel caso delle donne.

Conclusioni
Da quanto esposto si nota come il progressivo incremento delle persone anziane e vecchie, in prevalenza donne che vivono sole ed in stato di vedovanza, la loro diffusione sul territorio con livelli fortemente differenziati (fra insiemi di comuni, fra centri storici e quartieri periferici delle medie e grandi città) e le loro condizioni di vita, pongono problemi politici ed organizzativi assai complessi ed articolati, per affrontare i quali è necessario disporre di adeguati strumenti di pianificazione e di intervento. In particolare, nelle zone demograficamente depresse, costituite da numerosi comuni di piccola compagine demografica disseminati su un vasto territorio, un processo di invecchiamento rapido si accompagna sovente anche ad una scarsità di risorse umane ed anche infrastrutturali. In questi casi sorgono problemi di non facile soluzione inerenti la gestione del territorio e l'allocazione di risorse, di strutture e di servizi socio-sanitari.

2) Stato dei servizi sociali e sanitari

Unità di valutazione geriatrica
L'Unità di Valutazione Geriatrica è stata istituita con relativi provvedimenti in Lombardia, Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata, Sicilia. E' stato rilevato, comunque, che non sempre al momento programmatorio ha fatto seguito quello della verifica dell'attivazione di questo servizio a livello locale (Lazio, Abruzzo, Molise, Campania). In una ricerca condotta nel 1995 nell'ambito del PF Invecchiamento su 61 USL che avevano istituito un servizio di Assistenza Domiciliare Integrata solo nel 57,3% viene condotta una Valutazione Multi-Dimensionale (VMD) da parte dell'UVG. Inoltre, l'analisi degli strumenti di VMD impiegati e dell'organico delle UVG depone per un quadro estremamente etereogeneo delle realizzazioni in questo settore. Facendo ricorso - contrariamente a quanto raccomandato a più riprese nelle linee guida ministeriali - ai più svariati strumenti di VMD, alcuni dei quali mai validati scientificamente, diventa praticamente impossibile fare analisi comparative tra le varie esperienze effettuate e, tanto meno, controlli di qualità sui risultati ottenuti.

Servizio di assistenza domiciliare integrata
Il rapporto 1996 del Dipartimento della Programmazione del Ministero della Sanità riporta che il servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è stato avviato in alcune AUSL, in gran parte situate nel Nord Italia, mentre in altre non è stato neppure progettato. In nessun caso, tuttavia, si riesce ad avere una qualche informazione sull'entità delle richieste soddisfatte rispetto alle domande inevase. Anche sulla base dei dati riportati dal PF Invecchiamento, si ha l'impressione che la situazione attuale non sia molto diversa da quella rilevata in uno studio della Comunità Europea del 1991, dove risulta che la percentuale di interventi di assistenza domiciliare rispetto al numero di ultrasessantacinquenni risulta di gran lunga inferiore nel nostro Paese rispetto alle altre nazioni dell'Unione Europea.

Residenze Sanitarie Assistenziali
Il divario che ci separava dagli altri Paesi Europei in termini di disponibilità di posti letto in strutture residenziali per anziani non autosufficienti nel 1991 non è probabilmente modificato ed è sostanziale (...).
La distribuzione regionale delle percentuali di finanziamento per RSA per anziani rispetto al finanziamento previsto dal CIPE in data 3/8/1990 mostra che la maggior parte delle regioni presentano percentuali superiori al 70% del previsto. Presentano valori inferiori le regioni Marche, Lazio, Molise, Campania, Sicilia, Sardegna, scostandosi sensibilmente dalla programmazione iniziale (...). Nella seconda fase del Programma straordinario di investimenti ex art. 20 legge 67/1988 e successive modifiche, si prevede il completamento del programma di realizzazione di RSA: "Le Regioni nel nuovo programma dovranno specificare gli interventi da realizzare, tenuto conto dell'inserimento delle RSA in una rete integrata di servizi, che ottimizzi l'uso dell'esistente e migliori la fruibilità delle attività da parte del cittadino utente anziano o disabile. Pertanto, il nuovo programma dovrà essere definito sulla base dell'analisi specifica dei bisogni attualmente espressi dalla singola azienda, tenuto conto delle peculiari caratteristiche ambientali, sociali, culturali, geomorfologiche del bacino di utenza considerato, nonchè dell'offerta di servizi esistente anche in ambito del privato o privato no-profit".

Gli anziani nei presidi socio-assistenziali
L'assistenza degli anziani al di fuori dell'ambito familiare viene fornita dai presidi socio-assistenziali, ossia da quelle strutture, in prevalenza pubbliche, che svolgono attività socio-sanitarie di tipo residenziale a carattere continuativo o limitato al solo ricovero notturno (...).
Nel 1992 gli assistiti sono risultati 182.979 dei quali 143.927 ospitati nei presidi per soli anziani. A questa tipologia appartengono 2.087 istituti e, a fronte di uin tasso di utilizzazione molto prossimo al 100%, sta un tasso di ricambio degli utenti vicino allo zero, se si escludono i decessi. Ciò indica che la maggior parte delle strutture residenziali per persone non autosufficienti raccoglie anziani privi di assistenza e senza possibilità di reinserimento familiare (...).
Il problema della non autosufficienza è molto grave, in quanto presuppone l'esistenza, nella famiglia o nella rete familiare, di persone in grado di seguire i disabili in modo continuativo, data anche la scarsa diffusione delle strutture apposite. Dai dati del Censimento 1991 emerge che la popolazione istituzionalizzata comprende categorie molto diverse al suo interno, ma nel 65% dei casi è costituita da persone che non hanno un coniuge, un genitore o un figlio. L'85% della popolazione in istituti assistenziali ha almeno 65 anni e uno su tre ha più di 84 anni. Oltre il 96% degli anziani negli istituti assistenziali risulta senza coniuge; il 51% di loro ha avuto in passato un coniuge ma è, attualmente, vedovo o separato. I problemi affettivi sono dunque molto acuti, perchè alla mancanza di coniuge si aggiunge spesso il problema della mancanza o lontananza dei parenti. Un secondo motivo che può spiegare il ridotto numero di residenti in istituzioni è la carenza dell'offerta, come sottolineato in precedenti paragrafi di questo capitolo: le strutture per anziani (day-hospital, residenze sanitarie, ecc.) sono state previste dal Piano Sanitario Nazionale solo qualche anno fa, contrariamente a quanto avvenuto per altri Paesi; dunque l'Italia vive ancora una fase progettuale o sperimentale.

Conclusione
Qualunque decisione si voglia prendere sull'assistenza agli anziani, si tratta in ogni caso di una decisione che, comunque, non pare essere più dilazionabile. L'urgenza di una riforma del settore sanitario, ma anche assistenziale e dei servizi è ben evidente dall'analisi degli ultimi risultati del Progetto Finalizzato Invecchiamento del CNR. Dopo l'avvio nel 1995 della riforma ospedaliera tramite l'adozione del pagamento a prestazione - sistema DRG-ROD - la progressiva diminuizione della durata della degenza risulta avvenire contemporaneamente ad una riduzione dei ricoveri degli ultraottantenni e della mortalità intraospedaliera. Questi risultati di per sé potrebbero essere espressione di un'aumentata efficienza dell'ospedale. In realtà, si tratta di dati che non debbono essere valutati isolatamente, ma tenendo anche conto delle carenze nella rete di servizi extraospedalieri, sia sociali che sanitari.
La riduzione dei ricoveri degli ultraottantenni, verificatasi contrariamente a quanto ci si sarebbe dovuti aspettare in base ai dati demografici ed epidemiologici, può essere, quindi, espressione di un fenomeno di tutt'altra natura, cioè di una forte iniquità sociale, ed è quindi nostro dovere sapere come e dove vengano trattati ed assistiti gli anziani malati che non vengono ospedalizzati e che tipo di assistenza non solo sanitaria, ma anche sociale, si offra all'anziano nella fase terminale di malattia. E' opportuno citare a questo punto la necessità di riforma dell'assistenza e dei servizi sociali. Nell'ambito dei servizi sociali la spesa per l'assistenza ha un ruolo residuale e le risorse destinate a questo settore, che già non sono molte, vengono prevalentemente destinate al sistema pensionistico e di assistenza sanitaria.

3) Stato di salute degli anziani

Transizione epidemiologica e bisogni emergenti
Al momento anche per la non completa percezione e conoscenza della reale entità del fenomeno dell'invecchiamento, la riorganizzazione delle strutture sociali e sanitarie è certamente inadeguata rispetto alla straordinaria e rapida evoluzione demografica e alla parallela transizione epidemiologica. Infatti alla fortissima diminuizione delle malattie infettive e parassitarie ha fatto riscontro un parallelo aumento di quelle cronico-degenerative. Oggi il 71% delle morti avviene per tumore o malattia del sistema circolatorio e il 75% delle morti avviene dopo il 70° anno di età. Così ad esempio, la gravissima carenza di posti per la lungodegenza ospedaliera e di strutture per la riabilitazione contribuisce alla cronicizzazione di molte patologie (...).
I dati dello studio ILSA dimostrano inoltre che con l'avanzare dell'età aumentano generalmente sia la prevalenza che l'incidenza delle maggiori patologie croniche - demenza, diabete, ipertensione, cardiovasculopatie di origine arteriosclerotica, scompenso cardiaco, broncopatia cronica ostruttiva ecc. -. Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico molto complesso da trattare. La polipatologia è, quindi, il quadro dominante dell'età avanzata, soprattuto dai 75 anni in poi. In questa fascia d'età aumenta anche notevolmente il rischio di non autosufficienza. E' questo il quadro che porta alla definizione di "anziano fragile", ossia di una persona che di solito ha più di 75 anni ed è caratterizzata da un aumentato rischio di polipatologia e non autosufficienza. Sulla base dei dati demografici ed epidemiologici si può ipotizzare che attualmente almeno un milione di persone anziane abbiano necessità di interventi di assistenza continuativa - sociali o sanitari o sociali e sanitari assieme. Questo numero sarà destinato a raddoppiare nel giro di vent'anni se si realizzeranno le previsioni demografiche riportate nel capitolo precedente. Il fabbisogno assistenziale varia ovviamente in rapporto al deficit funzionale e deve essere, quindi, calcolato non solo sul numero assoluto degli anziani presenti in una data area, ma sulla prevalenza degli anziani aventi necessità di assistenza continuativa. Tuttavia dati di prevalenza di questo tipo sono in gran parte mancanti nelle singole regioni italiane. La comparsa delle malattie croniche invalidanti è sicuramente condizionata da fattori genetici, biologici, ambientali e sociali. Ad esempio, lo studio ILSA ha dimostrato che alcune caratteristiche socio-economiche, come il tipo di attività lavorativa e la scolarità, o biologiche, come la terapia estrogenica nella donna, possono ridurre significativamente il rischio di comparsa della demenza di Alzheimer o di altre importanti patologie cronico-degenerative. In base a questi ed a molti altri dati epidemiologici non appare assolutamente giustificato un approccio fatalistico nei confronti delle patologie dell'anziano, perchè anche nelle fasce di età più avanzate risultano efficaci - in qualche caso, come nella terapia antiipertensiva, ancora più efficaci che nell'adulto - programmi di prevenzione di molte malattie (...).
Il momento critico da cui dipende l'autosufficienza dell'anziano è sempre il peggioramento delle condizioni di salute. Quando ciò si verifica, sono gli interventi sanitari tempestivi che debbono, comunque, avere un ruolo prioritario nella gestione dell'anziano fragile, in quanto i trattamenti curativi e riabilitativi sono il mezzo più efficace per ridurre il rischio di perdita dell'autonomia personale. Nell'anziano, quindi, le strategie di prevenzione terziaria assumono un'importanza del tutto particolare. Le patologie senili riconoscono, tuttavia, come importanti fattori di rischio anche condizioni ambientali e socio-economiche. Ne deriva che gli interventi di assistenza continuativa debbano anche essere di pertinenza del comparto sociale. Il continuo miglioramento delle condizioni socio-economiche nelle nazioni sviluppate ha avuto un'importanza fondamentale nell'allungamento dell'aspettativa di vita e nella lenta ma progressiva riduzione della prevalenza di non autosufficienza. Al contrario lo scadimento delle condizioni socio-economiche di una popolazione ha avuto sempre ripercussioni negative sulla salute della stessa, prima di tutto sulla fascia più debole - gli anziani. Il peggioramento del tenore di vita si è costantemente tradotto in una riduzione dell'aspettativa di vita ed in in aumento dell'incidenza di molte patologie e, in ultima analisi, della spesa sanitaria. Lo stretto rapporto esistente tra condizioni socio-economiche e stato di salute della popolazione anziana testimonia la necessità di un approccio globale - e non orientato esclusivamente verso obiettivi di carattere economico - quando ci si appresta ad affrontare i complessi problemi che oggi caratterizzano le società del mondo occidentale. La coesistenza di fattori sanitari, socio-economici, psicologici ed ambientali alla base della salute dell'anziano giustifica una strategia basata, da una parte, sulla Valutazione Multidimensionale Geriatrica (VMI) e sull'intervento globale realizzato dall'Unità Valutativa Geriatrica (UVG) e, dall'altra, sulla piena integrazione tra comparto sociale e sanitario.