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Fondazione Zancan - Malosco 2-5 luglio 2003
I Livelli Essenziali di Assistenza: confronti tra modelli di attuazione e condizioni per la loro verifica
Fabio Ragaini, Gruppo Solidarietà

Il presente contributo offre alcune indicazioni sulla situazione nella Regione Marche.
La Regione ad oggi non ha ancora dato attuazione né al decreto sui LEA né al DPCM 14/2/2001. Il 24 aprile 2002, l'assessorato alla sanità ha inviato una nota ai Direttori generali delle aziende sanitarie nella quale si invita, in attesa del recepimento regionale, a mantenere inalterate le convenzioni con gli enti locali riguardo in particolare i servizi socio sanitari per anziani non autosufficienti e disabili. La nota della regione si è resa necessaria a seguito di richieste da parte delle Asl a rinegoziare convenzioni secondo le indicazioni, ritenute più favorevoli, dei LEA.

In realtà le indicazioni contenute nel DPCM 29.11.2001, sono alla base della previsione finanziaria degli interventi e servizi socio sanitari inseriti all'interno del PSR 2003-2005 in approvazione dal Consiglio regionale entro questo mese di giugno e nei Regolamenti attuativi della legge regionale 20/2002 "Disciplina in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture e dei servizi sociali a ciclo residenziale e semiresidenziale", in fase di avanzata elaborazione e che dovrebbero essere approvati entro pochi mesi.

Nelle Marche la situazione dei cosiddetti servizi "socio sanitari" riferita a persone anziane non autosufficienti e a soggetti con grave handicap può essere così fotografata.

- nei Centri socio educativi e negli interventi domiciliari (assistenza educativa e domestica) per persone in situazione di handicap, nella stragrande maggioranza dei servizi gli oneri sono a completo carico dei Comuni; del tutto opposta è, invece, la situazione riguardante il sistema residenziale quasi tutto (nonostante gli sforzi di questi ultimi anni della regione nella costituzione d comunità alloggio a titolarità sociale) di natura sanitaria attraverso le prestazioni delle strutture ex art. 26 ora riclassificate in RSA disabili.
- all'interno dei servizi ADI, la quasi totalità delle Aziende sanitarie non prevede l'erogazione della cosiddetta assistenza tutelare (solo 2 ASL su 13 la erogano). I servizi di igiene alla persona vengono ricompresi quasi sempre all'interno dei servizi SAD (quando ci sono) erogati dagli enti locali. E' chiaro che tutti quegli utenti che nei servizi comunali, in base al reddito, sono esclusi dalla possibilità di usufruire di questo servizio, non potranno mai fruire delle prestazioni di assistenza tutelare, se non pagandole direttamente;
- la "lungoassistenza residenziale", è quasi completamente costituita da residenze assistenziali (circa 5.000 posti dei quali il 65-70% "occupato" da persone non autosufficienti); autorizzate per l'accoglienza di persone autonome. Una situazione fotografata dalla Delibera Regionale 272/1995, che ora la legge 20/02 e i Regolamenti attuativi intendono superare "Constatato che nel settore delle strutture destinate all'assistenza agli anziani (..) la legislazione nazionale e regionale in atto non permette una emanazione di norme che da un lato, garantiscano la legittimità delle stesse e, dall'altro, rispecchino la realtà marchigiana; che il contrasto è particolarmente evidente per le case di riposo che secondo l'art. 41, della l.r. 43/88 sono strutture destinate agli anziani autosufficienti, ma nelle quali, per la maggior parte, vengono ospitati anziani la cui autosufficienza è estremamente ridotta, quand'anche non sia del tutto mancante; che l'aver interconnesso il provvedimento di autorizzazione con l'emanazione degli indirizzi e d'altro canto l'essere costretti ad emanare indirizzi che, o sono illegittimi, o non rispondono alla realtà marchigiana, ha creato una situazione di stallo in cui alla regione pervengono richieste di autorizzazione all'apertura e al funzionamento (..) la regione non autorizza per mancanza di indirizzi, gli indirizzi non vengono emanati per non incorrere nella duplice alternativa o di essere illegittimi o di non rispondere alla realtà; che, come conseguenza inevitabile, è che gli enti sia essi pubblici o privati operano senza autorizzazione (..) gli organi di vigilanza e controllo non possono fare riferimento ad alcun atto amministrativo (..) gli operatori rimangono nell'incertezza se siano o non autorizzati (..)". In queste residenze le ASL non intervengono nel costo retta con la cosiddetta quota sanitaria, ma al massimo e non sempre, attraverso il fondo regionale destinato alla Assistenza domiciliare integrata, pagano alcune ore di assistenza infermieristica giornaliera (integrata raramente con assistenza riabilitativa). Una situazione che assume aspetti paradossali e tragici allo stesso tempo. Infatti, valutazioni di natura esclusivamente economica (aziendale), indurrebbero nella fase di post acuzie (ad esempio esiti di ictus) il massimo di interventi volti al recupero della autonomia e della diminuzione della dipendenza, perché ciò determinerebbe successivamente - in teoria - un minor onere del settore sanitario. La situazione sopra descritta ci dice invece che questa preoccupazione non ha ragione di presentarsi ed anzi più si accorcia il periodo di gestione riabilitativa nella post acuzie, più il sistema risparmia; infatti se si deve ricorrere alla struttura residenziale, indipendentemente dal grado di autosufficienza, tranne pochissimi casi, l'onere è di tipo esclusivamente sociale, stessa situazione se in condizioni di non autosufficienza si rientra al domicilio;
- i posti "convenzionati", denominati "protetti", nei quali la ASL paga una parte del costo retta, non dovrebbero superare i 400 complessivi (ripetiamo non conteggiando quelli che pur definiti "protetti", utilizzano fondi ADI);
- le strutture classificate come RSA anziani (3-400 posti), quasi tutte derivate dalla riconversione di presidi ospedalieri disattivati e che prevedono una partecipazione giornaliera a carico dell'utente di circa 26 € dopo novanta giorni se in dimissione ospedaliera, dal primo se proveniente dal domicilio, nei fatti sostituiscono sia posti letto di lungodegenza ospedaliera (circa 200 contro i 735 previsti), che quelli di riabilitazione ospedaliera (anche in questo caso sono attivi non più di 200 posti, contro i 735 previsti).


A completamento allego la nota inviata lo scorso 4 maggio dal Gruppo Solidarietà alla Regione Marche in merito alla discussione del PSR 2003-05 e dei regolamenti delle strutture sociali (come sopra indicati).

Posti letto ospedalieri di riabilitazione e lungodegenza. Come avevamo già fatto notare il raggiungimento dell'1 p.l. per mille, fissato dalla normativa nazionale, avviene conteggiando anche posti letto extraospedalieri. In particolare nello 0,5 della riabilitazione (735) vengono conteggiati oltre l'extraospedaliero intensivo - addirittura - 234 posti letto di riabilitazione estensiva. Lasciare inalterata questa parte, ovvero far credere che si voglia raggiungere i 735 p.l. di riabilitazione ospedaliera, è operazione del tutto scorretta; facendo credere ciò che non è, lasciando così inalterata l'offerta di p.l. di riabilitazione ospedaliera del tutto carente e vicariata subdolamente da posti letto residenziali classificati come extraospedalieri (è come se si dicesse che un definito numero di posti letto di residenze protette per anziani concorra a definire il numero di posti letto di riabilitazione ospedaliera). Si chiede pertanto di fissare come obiettivo programmatico il raggiungimento dello 0,5 per mille comprendente, seppur non correttamente, anche i p.l. oggi classificati di riabilitazione intensiva, ma escludendo i 234 di riabilitazione estensiva. Quanto alla lungodegenza è di assoluta necessità l'avvio della riconversione che non può però tradursi nel solo cambio di denominazione dei posti letto. E' di assoluta necessità pertanto che vengano emanate apposite linee guida che definiscano anche moduli minimi (abbiamo visto addirittura strutture classificate come lungodegenza con 2-5-8 p.l.) di funzionamento. Se questo continuerà a non avvenire o anche ad avvenire senza che nessuna se ne accorga, anche in questo caso, tutto l'extraospedaliero continuerà a vicariare, nelle situazione più indefinite, la funzione di lungodegenza. Ciò per altro pare necessario anche per la riabilitazione ospedaliera. Non si può accettare, qualche posto classificato di R.O. all'interno dei vari reparti, al solo fine di spostare qualche posto letto dalla funzione per acuti a quella di riabilitazione lungodegenza.

Il sistema extraospedaliero. Ad oltre 4 anni e mezzo dall'approvazione del PSR vigente si è lasciato pressoché indefinito l'intero sistema extraospedaliero. Infatti se la riabilitazione extraospedaliera e la residenzialità sanitaria per persone disabili sono state meglio definite attraverso gli accordi Regione-Centri ex art. 26, il sistema residenziale rivolto ad adulti e anziani malati non autosufficienti (compresa la risposta delle demenze) è rimasto del tutto incompiuto. Ad oggi ad esempio non è chiaro (parrebbe di no) se tutte le strutture classificate come RSA abbiamo le stesse regole di funzionamento (tipologia di utenza, standard assistenziali, definizione costo retta e partecipazione dell'utente); ci si chiede su quali riferimenti normativi funzionino le strutture pubbliche e private autorizzate come RSA. Sulla DGR 3240/92? Sulla l. 36/95? Sulla DGR 2200/2000 (che non fissa va ricordato lo standard assistenziale)? Gli ospedali disattivati nel 1992 (a seguito della Delibera regionale 99/92), per circa 280 posti letto, classificati come RSA funzionano, ad esempio, come la Rsa di Mondavio, di Mombaroccio, di Fossombrone? O anche come "Anni Azzurri" di Ancona?, "Abitare il Tempo" di Loreto?, "Luciani" di Ascoli Piceno? Queste strutture accomunate dalla stessa classificazione sono strutture "appartenenti", come dovrebbero, in base alla normativa regionale al settore sanitario, o dal punto di vista giuridico amministrativo appartengono al settore sociale (seppur si riconosce nel costo retta una quota sanitaria)? Sono questi nodi che, a nostro giudizio, devono essere assolutamente sciolti pena il permanere di un quadro indefinito nel quale ambiguità e arbitrii hanno la meglio Perché la regione ha consentito e consente alla stragrande maggioranza degli ospedali disattivati nel 1992 di vicariare la funzione della riabilitazione ospedaliera e della lungodegenza, pur classificati come RSA, con la gestione di pazienti in post acuzie? Perché continua a non richiamare le ASL alla necessità di realizzare i p.l. di riabilitazione e lungodegenza? Perché consente di mantenere inique quote alberghiere in strutture che gestiscono la post acuzie? Si ha l'impressione che in alcuni casi strutture classificate come RSA sembrano del tutto sovrapponibili ai NAR/ RP, in altri alle lungodegenze.
Ribadiamo inoltre la notevole sottostima del fabbisogno residenziale. I p.l. di Residenza Protetta previsti (1) sono inferiori agli attuali p.l occupati nelle case di Riposo da soggetti non autosufficienti. Ricordiamo che le stime del PO anziani rimandano ad un fabbisogno residenziale per anziani non autosufficienti per la nostra regione pari a circa 6000 posti letto (..).
Un aspetto particolare riguarda inoltre la risposta alla Malattia di Alzheimer e più in generale alle problematiche riguardanti le varie forme di demenza. Per quanto riguarda i cosiddetti Nuclei speciali i cui posti letto sono ricompresi all'interno dei 1300 p.l. di RSA anziani, nessuna indicazione viene data sul fabbisogno e ancora nessun riferimento viene indicato rispetto agli standard assistenziali (rimandando alla fine della sperimentazione in corso). Dunque strutture che a PSR approvato rischiano di rimanere ancora indefinite. I Regolamenti in elaborazione applicativi della legge 20/02 indicano invece gli standard assistenziali per le Residenze protette che ospiteranno questi malati. Il rischio, in questa situazione, è di non realizzare alcun posto letto di RSA per soggetti con malattia di Alzheimer e contestualmente di ricondurre tutto all'interno delle Residenze protette. Da definire, si ritiene, anche il fabbisogno dei Centri diurni che possono ridurre e ritardare il ricorso alla istituzionalizzazione. Anche in questo caso riteniamo auspicabile la programmazione della realizzazione di una rete articolata di Centri in tutto il territorio regionale con l'almeno l'apertura di uno ogni territorio delle attuali ASL (e comunque con la fissazione di un bacino minimo di popolazione entro il quale realizzare un CD).

Strutture per soggetti con disturbi mentali. Anche qui è necessario che al più presto sia visibile il PO salute mentale al fine di definire le funzioni delle tre strutture indicate (RST, SSR, Comunità alloggio), e la ripartizione dei 440 posti letto complessivi previsti (2).
Applicazione dei LEA e dell'atto di indirizzo sull'integrazione. Ribadiamo infine la necessità che per ogni struttura (comprese naturalmente quelle della legge 20/2002) la Regione definisca in attuazione sia della riforma ter, che dell'Atto di indirizzo sull'integrazione ciò che è riconducibile all'elevata integrazione, al sanitario a rilievo sociale e al sociale al rilievo sanitario. Riteniamo pertanto che debba essere definito per le strutture a compartecipazione sia della sanità che del sociale la percentuale a carico dei due settori. E' però evidente che questo - unita alla definizione degli standard assistenziali - deve significare la cessazione, del tutto impropria, di funzioni diverse da quelle della classificazione (vedi esempio delle RSA sopra riportato).


1) Sono 2.500 (ai quali si aggiungono 1.300 di RSA per i quali rimane peraltro ambigua la funzione, vedi sotto) La regione ha ipotizzato un costo giornaliero pari a 76 €, ripartito al 50% tra sanità e assistenza. Riguardo, invece le RSA anziani non è stata definita nei documenti ne il costo retta indicativo ne l'entità della quota sanitaria. Per una migliore comprensione riporto parte di una nota inviata precedentemente (gennaio 2002) dal Gruppo alla Regione Marche. "Vogliamo soffermarci sui servizi residenziali (Rsa e Residenza protetta) per anziani non autosufficienti come indicato dal Piano e dalle bozze di Regolamento. L'aumento dei 500 posti di Rsa in luogo delle RP non cambia la sostanza della impostazione. Posto che nel caso di grave malattia e non autosufficienza di fronte al rifiuto della dimissione da parte di ricoverati in una RSA nessuno potrà mai riuscire a trasferire un malato, rimane inalterata l'impostazione di fondo. Ovvero una funzione di accoglienza di pazienti non stabilizzati con un ricovero finalizzato alla stabilizzazione delle condizioni cliniche, e con una chiara degenza a termine. Dunque i 500 posti in più non vanno a tutelare quei gravi malati non assistibili a domicilio e che richiedono un elevato livello di tutela sanitaria ma vanno ad aggiungersi ad una funzione assimilabile a quella della lungodegenza (così come di fatto funzionano oggi), con una indicazione di un tempo di ricovero per un massimo di 4 mesi. Ma ciò che più stupisce, data la volontà di assegnare alla Rsa una degenza a termine, è la previsione dello standard assistenziale delle RP, che nelle indicazioni del Piano dovranno gestire la residenzialità permanente di tutti gli adulti e anziani non assistibili a domicilio, compresi i malati di Alzheimer (per i Nuclei Alzheimer ricompresi nei posti letto delle RSA si dovrà attendere il termine della sperimentazione di un progetto finanziato dal Ministero della sanità, peraltro non c'è specificazione degli standard delle strutture diurne cui si rimanda anche nella bozza di Regolamento del CD per anziani). Viene abbassato rispetto alle precedenti versioni di 10 minuti l'assistenza (80 contro 90 agli anziani non autosufficienti; 100 contro 110 ai soggetti con malattia di Alzheimer), ma soprattutto: non viene prevista la presenza infermieristica per 24 h; non viene definita una presenza minima del MMG (invece di alzare la previsione, di una precedente bozza, di 6 ore settimanali per un nucleo di 30), viene indicata la presenza del fisioterapista solo su richiesta specialistica e non su un definito numero di utenti. Ribadiamo inoltre l'indispensabilità che venga definitivamente indicato (azzerando le attuali contrastanti normative in vigore) lo standard assistenziale delle RSA anziani, perché non è pensabile continuare a parlare di una struttura (a meno che ciò non sia funzionale, come temiamo, ad uno strumentale utilizzo) lasciando "in sospeso" la definizione dello standard assistenziale (che peraltro aiuta nella definizione del mandato).

2) Negli emendamenti al PSR ora in Commissione la giunta ha predisposto una serie di emendamenti. Tra questi la sostituzione per quanto riguarda le strutture del POSM delle comunità alloggio con residenze protette. L'obiettivo principale della sostituzione è quello di evitare il rischio che nel momento della definizione delle quote alle Comunità alloggio si assegnasse la ripartizione dei LEA (40% dei costi alla sanità e 60% ai Comuni).


15 giugno 2003