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L’Assistenza Domiciliare Integrata nella legislazione della Regione Marche
Gruppo Solidarietà
(indice Voce sul sociale)

da Appunti n. 113, nov.-dic. 1997
Nel dicembre 1996 la regione Marche ha approvato con delibera n. 105 gli “Indirizzi operativi riguardanti le prestazioni socio-assistenziali e sanitarie in materia di assistenza domiciliare integrata (ADI)”. Di seguito si illustrano i principali contenuti della stessa.


Definizione dell'utenza
Soggetti "in situazione di temporanea e/o permanente non autosufficienza o parziale autosufficienza". I destinatari sono "soggetti di ogni fascia di età con limitazione della propria autonomia in via temporanea o permanente".
Va dunque notato (ed è un aspetto importante) che l'intervento ADI è rivolto a tutte le persone che sono in una determinata condizione (non autosufficienza) a prescindere dall'età.
Si specifica inoltre che "vanno assistiti in particolare i nuclei dei disabili gravi e gravissimi".

Strumenti per la valutazione della non autosufficienza
Su questo punto la delibera rimanda (senza indicare entro quanto tempo) ad "appositi strumenti di valutazione elaborati dalla Giunta regionale su modelli OMS". Si indica inoltre di differenziare gli strumenti di valutazione a seconda delle fasce di età.

Tipologia e titolarità dell'intervento
Gli interventi vengono distinti in sanitari o socio assistenziali a rilievo sanitario (con spesa a carico del FSN) e socio assistenziali (con spesa a carico dei Comuni).
Gli interventi socio-assistenziali a rilievo sanitario (FSN) sono "condizionati da: stati patologici o prepatologici a rischio; stati di alterazione permanente o potenzialmente degenerativi della funzionalità fisica e psichica". Gli interventi di natura socio-assistenziali non sono collegati a condizioni patologiche o prepatologiche.
Per quanto riguarda la tipologia delle prestazioni (socio assistenziali o a rilievo sanitario) la delibera rimanda ad un atto di giunta regionale (senza definire entro quanto tempo).

La delibera individua le prestazioni sanitarie o sociali a rilievo sanitario con spesa a carico del FSN. Sono previste:
1) Assistenza medico generica, pediatrica e geriatrica
2) Assistenza medico specialistica extraospedaliera
3) Assistenza infermieristica
4) Assistenza riabilitativa
5) Assistenza domiciliare riabilitativa psicoeducativa ai minori ed adulti disabili....
6) Assistenza all'igiene personale (se determinata da stati prepatologici o patologici)
7) Assistenza di nutrizione artificiale
8) Fornitura di materiali sanitario (protesi ed ausili, ecc...)
9) Assistenza farmaceutica.

Le prestazioni socio assistenziali a carico dei Comuni (o delle strutture residenziali) sono:
1) Assistenza sociale e segretariato sociale,
2) Assistenza domestica,
3) Assistenza educativa per minori a rischio di emarginazione sociale (l.r. 8/96),
4) Assistenza abitativa compresa quella rivolta all'eliminazione delle barriere architettoniche,
5) Assistenza economica,
6) Assistenza spirituale,
7) Igiene della persona che non abbia rilievo sanitario.

Va notato che per la prima volta nella regione Marche si prevede una partecipazione alla spesa da parte del settore sanitario per interventi di natura "sociale" rivolti ad handicappati (può essere servizio educativo domiciliare o nel Centro Diurno).
Per quanto riguarda l'igiene personale, la prestazione ricade nelle competenze sanitarie in caso di situazione "patologica o prepatologica", in quelle socioassistenziali quando non siano presenti patologie. Non sarà facile derimere il conflitto di competenze.

Organizzazione dell'intervento
Come vedremo man mano la delibera prevede una organizzazione abbastanza complessa (ad es. per le persone in situazione di handicap in età evolutiva o adulti già ci sono le U.M. della legge 18/1996 "Promozione e coordinamento delle politiche di intervento in favore delle persone handicappate") e non sempre, per il modo come è stata composta è di facile lettura.

Il Servizio ADI ha come riferimento il distretto nel quale dovrà essere effettuata la valutazione della non autosufficienza. Tale valutazione dovrà essere effettuata dal medico di base insieme al Gruppo Operativo Distrettuale (GOD) che funge da UVG.

Il "Coordinamento e l'integrazione operativa delle diverse figure professionali e dell'attività vanno garantiti in ogni distretto da un medico e da un operatore sociale in base ad accordi di programma stipulati con i Comuni ed attuati con i protocolli d'intesa. In ogni distretto verrà designato un responsabile".
Non si capisce la sovrapposizione del protocollo con l'acccordo di programma.

In ogni Azienda sanitaria dovrà essere istituito il Comitato di Coordinamento ADI con funzioni generali di programmazione, organizzazione, coordinamento, controllo e verifica degli interventi. Il Comitato è composto da: Coordinatore Servizi Sociali dell'Azienda USL (in sostituzione da un sociologo o assistente sociale); Dirigente Servizi Sociali Comune sede dell'Az. USL; Responsabili delle Unità Valutative Distrettuali (UVD), e delle Unità Valutative Geriatriche (UVG) e da un medico di medicina generale. Complessivamente il Comitato è formato da almeno 7 persone. Dovrà riunirsi di norma ogni 6 mesi e tutte le volte che le UVG lo richiederanno.

In ogni Distretto sanitario si dovrà costituire un Gruppo Operativo Distrettuale (GOD) con funzioni di Unità Valutativa Distrettuale (UVT). A tale gruppo compete la gestione degli interventi con piani di lavoro differenziati per fasce d'età.
A tale gruppo parteciperà di diritto un operatore sociale designato dai Comuni appartenenti al distretto.
All'interno dell'UVD verrà indicato un coordinatore.
Per quanto riguarda l'utenza anziana verrà istituita l'Unità Valutativa Geriatrica (UVG) composta da un geriatra, un infermiere professionale e un assistente sociale.
La costituzione dovrà avvenire entro 30 giorni dall'approvazione della delibera (entro 3 gennaio '97) comunicata all'assessorato alla sanità della regione Marche.
Le funzioni dei gruppi distrettuali non potranno sovrapporsi alle Unità Multidisciplinari previste dalla legge regionale 18/1996.
Le funzioni delle U.V. riguardano: elaborazione dei piani di lavoro, verifica dei programmi, valutazione multidimensionale della non autosufficienza per ciascun utente, ammissioni e dimissioni....

Se per quanto riguarda l'utenza anziana viene specificata la composizione della U.V., è probabile che per l'età evolutiva e l'età adulta le U.V. delle quali non viene specificata la composizione probabilmente coincideranno con le UMEE, e UMEA per le situazioni di handicap.

Ammissione al servizio
L'accesso potrà essere richiesto dall'utente, dal medico di base, dagli operatori socio-sanitari, dal reparto ospedaliero o dalla RSA a seguito del ricovero, dal Gruppo Distrettuale.
La richiesta formale compete al medico di famiglia, che dovrà indicare le prestazioni richieste.
La decisione per l'ammissione compete alle Unità Valutative tramite il responsabile. Se entro sette giorni la richiesta non ha ricevuto una risposta motivata la domanda viene considerata accolta. In casi di urgenza l'ADI può essere attivata immediatamente dal medico di fiducia previa autorizzazione del responsabile del distretto.

6) Strumenti informativi
Per ogni utente dovrà essere presente: una cartella nella quale dovranno essere riportate le visite effettuate il tipo di prestazioni svolte, i medicinali prescritti, ecc...; una scheda di valutazione multidimensionale compilata dall'"operatore sociale e dal medico dell'azienda sanitaria".
La verifica dell'intervento "sarà effettuata dal medico di base e dagli operatori coinvolti, attraverso l'uso di strumenti di valutazione e secondo indicazioni operative della Giunta regionale".
A tal fine ogni Az. USL dovrà trasmettere alla Regione Marche, bimestralmente, una relazione nella quale dovrà indicare: il numero dell'utenza assistita in ADI, gli operatori intervenuti, i tipi di prestazione, ecc...
Le Az. USL nell'erogazione del servizio ADI dovranno adeguarsi alle indicazioni impartite nella delibera.

Per quanto riguarda il finanziamento la delibera precisa che i fondi per le attività ADI saranno vincolati alla funzione e che la disponibilità prevista sarà quella definita alla voce ADI nel riparto annuale del fondo regionale.

Si specifica infine che l'integrazione delle prestazioni sanitarie con quelle socio assistenziali saranno definite attraverso accordi di programma, oppure attraverso la delega delle funzioni dai Comuni alle USL. Entro 90 giorni dalla pubblicazione dell'atto le Az. USL dovranno inviare alla Regione copia degli accordi di programmi o copia degli atti di delega.

La regione, infine, si impegna entro 6 mesi a presentare al Consiglio regionale una proposta per il riordino e la riclassificazione delle strutture residenziali operanti nel campo della non autosufficienza.

Riassumiamo gli adempimenti che sono previsti per le singole amministrazioni.
La Regione deve:
- predisporre il modello di valutazione della non autosufficienza (non viene indicato entro quanto tempo);
- stabilire la tipologia delle prestazioni a rilievo sanitario e socio assistenziali (nessuna indicazione temporale);
- indicare (alle Az. USL) gli strumenti di valutazione per verificare l'efficacia degli interventi (nessuna indicazione temporale);
- entro 6 mesi presentare una proposta di riordino delle strutture residenziali "operanti nel campo della non autosufficienza".

Le Aziende USL debbono:
- istituire un Comitato di Coordinamento ADI con funzioni di indirizzo, verifica, programmazione, coordinamento....
- istituire in ogni distretto le UVD. Per l'età anziana, entro 30 giorni dall'approvazione dell'atto, dovrà istituire le UVG (dandone comunicazione alla Regione) formate da un geriatra, un assistente sociale, un infermiere professionale;
- inviare ogni due mesi una relazione alla regione sull'attività svolta (numero di utenti, tipi di prestazioni, ecc....)
- entro 3 mesi, inviare alla regione gli accordi di programma stipulati con i comuni o gli atti di delega delle funzioni.

La delibera, che ha subito un iter molto travagliato, è un atto importante in quanto detta le linee di indirizzo ed organizzative alle Az. USL per tutto il territorio regionale. Anche l'impostazione dell'atto che prevede il servizio non rivolto ad una sola categoria di persone ma a tutti quelli che sono in situazione di non autosufficienza a prescindere dall'età è positivo in quanto non categorizza.
Nuova è anche l'indicazione che prevede una partecipazione alla spesa per servizi di "assistenza domiciliare riabilitativa psicoeducativa ai minori ed adulti disabili".
Anche la formulazione di "tempi definiti" ad es. per la relazione delle USL alla regione, per l'istituzione delle UVG, per la stesura dell'accordo di programma, per l'ammissione al servizio sono aspetti per certi aspetti innovativi.
Rimane non chiara la funzione delle U.V. per l'età evolutiva e per l'età adulta (da istituire in ogni distretto); la delibera precisa che non devono sovrapporsi alle UM della legge regionale 18/96 per quanto riguarda l'handicap. Per altre situazioni si dovranno realizzare apposite U.V. per ogni distretto. Pertanto è possibile che in ogni distretto siano operanti 3 U.V. (del. 105/96) e 2 U.M. (l. 18/96).
Purtroppo, la decisione di rimettere ad un atto di giunta la scheda di valutazione della non autosufficienza senza indicazione dei tempi per farlo è negativa in quanto provocherà in ogni caso ritardi e comunque applicazioni differenti nei singoli territori.

Le nuove indicazioni della regione Marche

A 10 mesi dall'approvazione della delibera n. 105 la Giunta regionale ha approvato in data 9 settembre 1997 un nuovo atto: "Linee di indirizzo ed indicazioni operative per l'attuazione della Assistenza Domiciliare Educativa". In tutto l'atto solo una volta (richiamando le funzioni del Comitato di Coordinamento ADI) viene richiamata la delibera 105/96 e nessuna indicazione viene data rispetto agli adempimenti regionali previsti dalla stessa delibera (ad es. modello di valutazione della non autosufficienza). Si ricorda soltanto che l'Unità Valutativa Distrettuale è composta dal medico di distretto, medico di medicina generale, infermiere professionale, assistente sociale.
Della Unità Valutativa Geriatrica per l'utenza anziana nulla viene più detto.

Giunti alla fine del 1997 sarebbe veramente opportuno verificare se a livello di USL è stato realizzato quanto la delibera indicava e se i finanziamenti erogati (40 miliardi per il 1997) sono stati utilizzati. Le notizie in nostro possesso ci dicono che ben poco di quanto previsto è stato fatto.
Sarebbe a questo punto opportuno che la regione Marche attraverso gli atti delle singole Aziende USL informasse sullo stato di applicazione della delibera anche per capire se è vero che i servizi, come sempre si afferma, sono carenti per mancanza di fondi.