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I Centri Diurni per disabili nella realtà del CISAP
Bruno Cravero, Coordinatore socio educativo -Elena Galetto, Responsabile area sociale CISAP - Consorzio Intercomunale dei Servizi alla Persona dei Comuni di Collegno e Grugliasco

L’esperienza di servizi educativo assistenziali rivolti a soggetti con grave handicap intellettivo. Il progetto di servizio, il rapporto ente locale, azienda sanitaria, ente gestore. Aspetti positivi e criticità.

Storia ed impostazione metodologica
I centri diurni per persone con handicap sono nati nell'area torinese alla fine degli anni '70 a partire dall'esperienza dei centri di lavoro protetto. Questi ultimi si caratterizzavano come strutture in cui venivano garantite l'assistenza e l'addestramento professionale mediante l'esecuzione di lavori semplici e ripetitivi, connotandosi come ambiti avulsi dal tessuto sociale e fortemente emarginanti. L'impostazione "produttivistica" di tali centri faceva sì che in essi venissero privilegiate quelle fasce di soggetti che, attualmente, si affacciano direttamente sul mercato del lavoro. Il passaggio dai centri di lavoro protetto ai CST (Centri Socio-Terapeutici) ha coinciso con il diffondersi di una diversa visione della persona con handicap che, sebbene colpita da una menomazione, preserva parti integre da sviluppare in un'ottica di riabilitazione e potenziamento delle cosiddette "capacità residue". Tale concezione ha permesso, nella nostra esperienza, la costruzione di percorsi differenziati in relazione alle caratteristiche delle persone: interventi mirati all'integrazione sociale e lavorativa (tirocini di lavoro e inserimenti lavorativi), inserimenti a scopo risocializzante presso risorse del territorio e interventi a prevalente connotazione assistenziale. Questi ultimi, rivolti a persone con handicap grave o gravissimo, sono svolti nell'ambito dei centri diurni i quali avevano in origine l'obiettivo prioritario di garantire il diritto di cittadinanza alle persone disabili, permettendo loro di vivere nel proprio ambiente di vita e offrendo alle famiglie un valido supporto assistenziale alternativo al ricovero in struttura.
Il CST si è posto quindi come risorsa che, partendo dai bisogni delle persone con handicap, ne considera caratteri e personalità al fine di consentire, sulla base di una progettazione individualizzata, la massima autonomia personale e sociale. Gli operatori dei centri lavorano all'individuazione e gestione di interventi per ottenere uno sviluppo armonico degli ospiti. Ogni intervento deve essere strutturato in fasi precise (progettazione individuale, realizzazione e verifica) e si articola attraverso l'offerta ad ogni utente di strumenti di riabilitazione idonei al suo livello psicofisico (attività espressive, di relazione, motorie, manuali).
Una caratteristica metodologica che stava alla base dell'organizzazione dei CST era, ed è ancora, l'apertura al territorio, la ricerca costante di una stretta relazione interno - esterno e viceversa. Ciò si esplica attraverso azioni su diversi livelli: mediante la promozione di attività e iniziative avviate in collaborazione con altri attori quali le scuole, le associazioni operanti nei quartieri, la partecipazione attiva alle manifestazioni organizzate (fiere, mercati, feste), l'attivazione di progetti individuali che prevedano la frequenza di persone in attività esterne ai centri (corsi di nuoto, ginnastica, alfabetizzazione per adulti, musica), l'avvio di inserimenti aventi come obiettivo l'integrazione sociale delle persone in ambiti non "protetti" in cui poter svolgere semplici compiti adeguati alle capacità possedute.

L'organizzazione nell'esperienza del CISAP
Nel territorio dei Comuni di Collegno e Grugliasco (1) operano attualmente tre centri diurni per disabili, rivolti a persone ultra quindicenni con disabilità intellettive di grado medio, grave o gravissimo e/o persone pluriminorate. Ospitano complessivamente 59 disabili (con presenze che vanno da 10 a 25 persone per centro), la cui età va da un minimo di 18 anni ad un massimo di 55 anni (la classe di età più rappresentata è quella tra i 21 e i 25 anni e circa il 10% degli utenti dei centri ha più di 40 anni). Alcuni degli utenti sono contemporaneamente ospiti di strutture residenziali sul territorio mentre la maggior parte vive in famiglia.
I locali utilizzati sono di proprietà dei due comuni e rispettano gli standard previsti dalla normativa della Regione Piemonte.
L'ammissione ai centri viene stabilita dall'Unità Valutativa dell'Attività e Partecipazione (di seguito UVAP), commissione sanitaria dell'Asl, 5 di cui sono membri anche la responsabile di area sociale ed il coordinatore socio-educativo del Consorzio. La domanda deve essere posta alla commissione dall'interessato o in sua vece dal tutore e/o genitore. Le linee generali di progetto vengono definite dalla commissione in base alla documentazione prodotta e alla conoscenza diretta della persona interessata. E' sempre la commissione che verifica l'adeguatezza dell'inserimento in itinere mentre ogni persona inserita è seguita da un referente clinico, psicologo/psichiatra dell'Asl 5, appartenente ad Unità Operativa Semplice .
Il centro può configurarsi come una risposta successiva alla frequenza della scuola dell'obbligo, in genere per persone con disabilità molto grave per le quali venga escluso, al momento dell'inserimento, un percorso riabilitativo che possa prevedere interventi di integrazione sociale.
La scelta operata da anni nella nostra realtà è stata infatti quella di offrire l'inserimento nelle strutture semiresidenziali a quelle persone per le quali fosse prioritario il bisogno assistenziale e, qualora se ne creassero le condizioni a seguito di un adeguato percorso individuale, sono stati avviati interventi alternativi con l'obiettivo delle dimissioni dal centro diurno.
Per contro sono previsti, a favore di persone con handicap gravissimo, per le quali non venga ritenuta idonea la frequenza al centro, interventi di assistenza individualizzata svolti in ambito domiciliare.
La modalità di inserimento al centro prevede per ogni persona inserita un periodo di osservazione, anche con visite domiciliari, da parte degli operatori della cooperativa, per raccogliere gli elementi necessari per stilare successivamente il progetto individualizzato. A tal fine è fondamentale la collaborazione con la famiglia, rispetto alla quale l'obiettivo è di stabilire un rapporto stabile e continuo di scambio di competenze e conoscenze. Ogni persona inserita ha un operatore di riferimento (educatore e assistente domiciliare) a cui spetta la stesura e l'aggiornamento del progetto individuale e il raccordo con la famiglia.
La frequenza al centro può essere a tempo pieno o a part - time ma in alcune situazioni viene prevista solo la partecipazione ad attività specifiche ritenute utili alla persona (es. psicomotricità, attività di rilassamento, laboratori di pittura, cucina, teatro). La media di frequenza giornaliera al centro supera costantemente l'80%, con un incremento nel periodo estivo.
L'apertura del servizio è attuata nei giorni non festivi dal lunedì al venerdì con orario dalle 8,30 alle 16,30 per complessive 40 ore settimanali, è prevista la chiusura dei centri nelle quattro settimane centrali del mese di agosto ed in occasione delle festività natalizie e pasquali. La cooperativa ha inoltre a disposizione due giorni annuali di chiusura per la programmazione e la verifica del servizio.
I tre centri, gestiti in precedenza in modo diretto dal Consorzio e dall'Asl con proprio personale, sono stati successivamente appaltati a cooperativa sociale, con gare di durata triennale al fine di garantire continuità del servizio e stabilità organizzativa.
La modalità di appalto al privato sociale si è sviluppata nel tempo verso una maggiore autonomia gestionale, passando da una forma che manteneva in carico all'Ente pubblico funzioni di programmazione e indirizzo, ad una che riconosce alla cooperativa ampi spazi di autonomia gestionale e attribuisce all'ente titolare il controllo e la verifica dell'attività.
La remunerazione della cooperativa avviene sulla base di una retta di inserimento suddivisa in parte sanitaria per il 60% e in parte assistenziale per il restante 40% (per complessivi Euro 64 al giorno) a norma di legge regionale e di convenzione stipulata tra il Consorzio e l'Asl 5. L'onere della gara grava sul Consorzio il quale è titolare del contratto ma la cooperativa fattura separatamente le quote di spettanza ai due enti con cadenza mensile.
La cooperativa ha facoltà di disporre dei posti che si rendono disponibili fatto salvo il diritto di "prelazione" da parte del Consorzio.
Sono parte integrante del capitolato attività complementari che la cooperativa è tenuta ad assicurare sul territorio, in particolare servizi di educativa e di assistenza al domicilio delle persone che, come già accennato, non possono frequentare i centri per ragioni di gravità o che necessitano di ulteriori interventi di supporto. Tali attività vengono remunerate in quota oraria a seconda della prestazione e vengono stabilite dalla commissione UVAP, vista in precedenza.
La cooperativa deve garantire il progetto di servizio, ogni spesa per le attività (comprese le spese assicurative, le pulizie dei locali e la manutenzione ordinaria dei centri ), ed un periodo di soggiorni di minimo 14 giorni agli ospiti dei centri. Sono a carico del Consorzio le spese di manutenzione straordinaria ed i pasti degli utenti. Il servizio di trasporto da e per i centri viene effettuato con automezzi di proprietà del Consorzio e dell'Asl5 che fornisce anche gli autisti, mentre spetta alla cooperativa il servizio di accompagnamento/assistenza sul mezzo. Gli utenti del servizio non pagano alcuna spesa per la frequenza al centro.
Alla cooperativa viene richiesto di garantire la gestione del servizio attraverso personale in possesso di diploma di educatore professionale e di attestato di qualifica regionale di assistente domiciliare e dei servizi tutelari (Adest), ai cui la cooperativa deve assicurare adeguata formazione e supervisione, ed ha l'obbligo di applicare il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro e di rispettare i regolari versamenti contributivi. La cooperativa è tenuta al rispetto degli standard minimi di personale, stabiliti da normativa della Regione Piemonte. Nella pratica è assicurato un rapporto operatori- utenti superiore a quello previsto.
Il raccordo tra il Consorzio, l'Asl e la Cooperativa è tenuto dal responsabile dei centri, nominato tra il personale della cooperativa, il quale si relaziona con i referenti individuati dai due enti.
Il coordinamento fra le parti è assicurato da incontri a cadenza mensile in cui vengono affrontate le questioni inerenti agli aspetti organizzativi e di verifica progettuale sulle singole situazioni.
Sono previste riunioni semestrali, suddivise per centri, con i genitori degli ospiti sulla programmazione e verifica delle attività ed e garantito uno spazio di coordinamento anche con le associazioni che rappresentano sul territorio le famiglie degli utenti.
Il consorzio si riserva attività di verifica e controllo attraverso sopralluoghi, verifica corrispondenza tra il progetto individuale e le attività svolte per realizzarlo e verifica delle norme amministrative.
Nel caso vengano rilevate inosservanze del capitolato il consorzio può applicare penalità, stabilite in base a distinte tipologie di eventi.

Riflessioni conclusive
Dall'esperienza maturata nei molti anni di gestione del servizio emergono aspetti positivi ma anche nodi critici.
Da un punto di vista gestionale si osserva come l'appalto alla cooperativa possa rispondere adeguatamente alla richiesta di un servizio flessibile e continuativo, offrendo garanzie di qualità degli interventi. A tal fine è necessario un costante monitoraggio da parte degli enti pubblici, Consorzio ed Asl.
I Centri Diurni rappresentano sicuramente una risposta assistenziale e terapeutica di grande valore sia per le persone disabili che per le loro famiglie, le quali hanno un supporto garantito e continuativo. Costituiscono anche un osservatorio privilegiato rispetto ai bisogni e proprio in questo ambito sono nate risposte diversificate ed integrative del servizio come ad esempio il contributo per l'affidamento intrafamiliare (2) (erogato a favore di genitori anziani o nuclei monoparentali) o interventi di educativa territoriale.
Sono al tempo stesso però strutture che possono presentare una certa rigidità al loro interno e rischiano la configurazione di ambienti separati dal territorio esterno e da altre possibili risorse di rete. Gli schemi di intervento tendono a riprodursi con la proposta di attività tendenzialmente non molto differenziate. Va tenuto presente però che in molti casi si opera in situazioni di handicap grave e/o gravissimo per le quali vi sono oggettive limitazioni rispetto alle attività possibili. Una riflessione all'interno del servizio sta portando a valutare l'opportunità che proprio nelle situazioni di gravità vadano individuate risposte più specialistiche e terapeutiche al fine di salvaguardare in primo luogo l'incolumità fisica, già così fragile, degli ospiti.
Al tempo stesso si sta ipotizzando, per ospiti con minor gravità, un percorso più aperto e flessibile in grado di coniugare la presenza al centro ma anche attività risocializzanti e paralavorative sul territorio. L'obiettivo è il potenziamento o il consolidamento delle possibili autonomie di tali ospiti.
La possibilità di rafforzare e differenziare i tipi di risposta dipenderà in futuro dalla disponibilità di risorse messa a grave rischio, nella realtà considerata, dalla possibile applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza a norma del DPCM 29/11/2001, che porterebbe una considerevole riduzione delle risorse messe a disposizione da parte dell'Asl . La collaborazione tra i servizi sociali e sanitari - sia sul piano progettuale che su quello economico - è stata sicuramente l'elemento di grande forza nella realizzazione e nel consolidamento dei centri, fortemente voluti e sostenuti anche dalle associazioni di genitori con figli disabili, presenti sul territorio (3). Ci si augura che una esperienza tanto significativa non venga compromessa da ragioni economiche, difficili da sostenere in situazioni che richiedono una forte presenza assistenziale del servizio pubblico.

Note

1. Si tratta di due Comuni di medie dimensioni nella prima cintura torinese che hanno deciso nel 1996 di consorziarsi al fine di gestire in modo associato i servizi socio-assistenziali. Il consorzio è denominato CISAP, Consorzio Intercomunale dei Servizi alla Persona dei Comuni di Collegno e Grugliasco (TO).
2. Vedi articolo pubblicato sul n 2/2002 di “Appunti sulle politiche sociali” ed il Quaderno “Handicap grave: autonomia e vita indipendente”, Gruppo Solidarietà, 2002
3. Si tratta dell’associazione “La Scintilla”, aderente al CSA-Comitato Sanità ed Assistenza di Torino e dell’associazione “L’ Isola che non c’è”.

(indice)