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Appunti n.154
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Servizi e politiche per gli anziani nelle Marche*

* L’articolo rielabora l’intervento tenuto al seminario regionale I soggetti deboli ed i servizi sociali e sociosanitari nelle marche promosso da CGIL-CISL-UIL Marche ad Ancona il 14 luglio 2004. I principali interventi del seminario sono pubblicati nel sito del Gruppo Solidarietà www.grusol.it al link informazioni. Sugli stessi temi cfr., anche Politiche e servizi sociosanitari nelle marche e soggetti deboli, In “Appunti sulle politiche sociali”, n. 3/2004, p. 18.

Franco Pesaresi, Dirigente Servizi sociali, educativi e sanità comune di Ancona

Le politiche per gli anziani devono assumere esplicitamente tre principi di base: priorità per le politiche per la non autosufficienza; assoluta priorità per le politiche che mantengono l’anziano al suo domicilio; integrazione delle politiche ed in particolare integrazione tra assistenza sociale e sanitaria. Nelle marche qualche timido passo avanti, ma moltissimo rimane ancora da fare.

Le Marche sono uno dei luoghi al mondo dove si vive più a lungo. Questo dato molto positivo alimenta una crescita elevata e costante del numero degli anziani che nel 2002 erano 327.122 pari al 22,0% dell’intera popolazione. Una parte di questa popolazione ed in particolare i non autosufficienti hanno bisogno della rete di servizi sociali e sanitari.
Ma quanti sono gli anziani non autosufficienti o disabili? L’ISTAT ha fatto una ricerca sui livelli di disabilità presenti negli anziani nel 1999/2000. Ci sono opinioni diverse nel mondo su quando una persona debba essere considerata non autosufficiente. Per l’ISTAT sono non autosufficienti coloro che dichiarano il massimo grado di difficoltà, non temporanea, in almeno una delle funzioni rilevate nelle sue indagini e che sono: movimento, funzioni della vita quotidiana e comunicazione. Secondo questa ricerca gli anziani non autosufficienti in Italia sono il 19% del totale degli anziani; di questi, quelli confinati a letto o su una poltrona sono 382.172 pari al 3,7%.
Non sono ancora disponibili gli stessi dati distinti per singola regione, ma in questo alcune indicazioni ci arrivano da una recentissima ricerca della regione Marche (“Studio Argento”) che determina nel 20% gli anziani dipendenti in almeno una ADL (attività della vita quotidiana) e in un ulteriore 3% gli anziani dipendenti in tutte le ADL. Complessivamente il 23%. Un livello che sembrerebbe più elevato di quello nazionale, ammesso che le due ricerche siano comparabili. Sbaglierebbe comunque chi pensasse che tutti gli anziani che rientrano all’interno del 23% hanno bisogno di assistenza (perché ci sono familiari, modi per compensare, ecc.) ma sbaglierebbero anche coloro che pensassero che sono solo il 3% di anziani – quelli cioè dipendenti in tutte le funzioni della vita quotidiana ADL – coloro che hanno bisogno di assistenza. Coloro che hanno bisogno di assistenza si collocano in una percentuale intermedia. Facciamo un esempio per capire meglio. In Germania la necessità di assistenza (riconosciuta dall’assicurazione sulla non autosufficienza) deve essere relativa ad almeno due ADL più eventuali IADL. Ebbene, in Germania, gli anziani che rientrano in questa categoria sono l’11% del totale. Sono queste le dimensioni a cui far riferimento.
Dimensioni di questo tipo richiedono una strategia e delle risorse ben superiori a quelle oggi disponibili in Italia.
Le politiche per gli anziani devono assumere esplicitamente tre principi di base:
1. priorità per le politiche per la non autosufficienza;
2. assoluta priorità per le politiche che mantengono l’anziano al suo domicilio;
3. integrazione delle politiche ed in particolare l’integrazione socio-sanitaria.


Le risorse
La prima e più importante questione è quella della introduzione anche in Italia di una assicurazione sulla non autosufficienza. Essa è presente in Germania, in Austria, in Francia, in Lussemburgo, in Olanda e in una regione del Belgio (Comunità Fiamminga). Altre nazioni stanno studiando la possibilità di introdurla. L’assicurazione garantisce risorse importanti per garantire servizi o contributi in denaro per l’assistenza dei soggetti non autosufficienti. Attualmente, nei paesi dove è stata istituita, l’assicurazione sulla non autosufficienza assiste dal 5% al 24% degli anziani dei singoli paesi. Anche il Parlamento italiano ha in discussione una sua proposta di legge sulla materia che però non viene ancora approvata per l’opposizione del governo preoccupato dalla copertura della relativa spesa. Nel frattempo però le province autonome di Trento e Bolzano hanno già approvato la loro normativa per l’istituzione di una assicurazione sulla non autosufficienza.

Domiciliarità ed integrazione
Sul fronte dell’assistenza serve una strategia organica ed integrata. Da questo punto di vista il “Progetto obiettivo anziani” (POA) delle Marche la cui bozza è attualmente in discussione potrebbe essere una occasione importante. Ma è davvero così? Nel POA non ci sono indicazioni sugli obiettivi quantitativi da raggiungere e non si sviluppa adeguatamente la politica dell’integrazione. Le priorità non sono ben strutturate. Non si dice con chiarezza che la priorità è costituita dalle politiche per la domiciliarità. Ci sono pagine per la residenzialità ma non per l’assistenza domiciliare. E poi non c’è un obiettivo quantitativo. Quanti anziani raggiungere con la domiciliarità? Serve parlare di cose che si condividono senza porre obiettivi? Inoltre manca il discorso - importantissimo - sulla integrazione delle politiche sociali , abitative, dei trasporti ecc. . Il discorso che oggi centrale delle nuove politiche abitative è toccato in modo insufficiente. Esso va sviluppato su due fronti: a) l’adeguamento degli alloggi attuali degli anziani; b) lo sviluppo poderoso e sostenuto dal pubblico di alloggi protetti.

L’altro tema è quello della integrazione delle politiche: abitative, tempo libero e soprattutto sociale e sanitarie. Nel POA purtroppo non sono sviluppate. Affinché si possano sviluppare quelle socio-sanitarie occorre definire le regole dell’integrazione. Altrimenti nessuno investirà nell’integrazione. Per questo occorre che le Marche definiscano le regole della integrazione adottando, magari migliorandoli, i decreti del 2001 sull’integrazione socio-sanitaria e la parte dei LEA socio-sanitari con particolare riferimento alle quote di partecipazione alla spesa di spettanza degli utenti e dei comuni.

Sostegno ai familiari che assistono
Secondo il recentissimo “Studio Argento” realizzato nelle Marche il 93% degli anziani non autosufficienti è assistito a casa dai familiari e il 5% dalle badanti o da altri a pagamento. Per quel che riguarda l’assistenza dei familiari, si tratta di percentuali più elevate che nel resto d’Italia che confermano la caratteristica del tessuto marchigiano con reti parentali ancora forti e solidali. Ma ogni indicatore ci dice che tale impegno familiare è destinato a ridursi nel tempo. Occorre allora fare una riflessione nazionale e regionale su come sostenere l’impegno assistenziale delle famiglie. Questo viene prima di ogni altra cosa perché da qui viene il contributo assistenziale principale. Naturalmente molto potrà fare l’assicurazione sulla non autosufficienza ma altro occorrerà aggiungere in termini di servizi di sollievo e di contributi economici alle famiglie e di servizi domiciliari e semiresidenziali.
La ricerca della Regione Marche ci dice che il 5% degli anziani non autosufficienti è assistito da personale a pagamento. Essenzialmente badanti, riteniamo. E’ un fenomeno da non sottovalutare perché probabilmente coinvolge un numero di anziani che è pari o superiore a quelli assistiti a domicilio o nelle residenze dal sociale e dal sanitario. Su questo la regione sta per avviare una sperimentazione che, al di là di una eccessiva complessità organizzativa, dimostra un impegno rilevante in questa direzione. Si tratta di un settore e di un tipo di assistenza che deve uscire dall’ombra non per essere negato ma per essere regolamentato, sostenuto e qualificato. Molto peggio sarebbe lasciarlo prosperare senza regole e qualità.

L’assistenza domiciliare
L’assistenza domiciliare va potenziata. I dati a disposizione ci dicono che oggi assistiamo nelle Marche con il servizio di assistenza domiciliare (SAD) dei comuni 2.710 persone pari allo 0,9% degli anziani. Siamo probabilmente attorno alla media italiana dopo Trento 3,7%, Bolzano 3,4%, Veneto 3,1%, Lombardia 1,8%, Emilia Romagna 1,3% e prima della Toscana 0,6% e delle regioni del sud. Gli assistiti sono in aumento ma le difficoltà di bilancio dei comuni hanno fermato la crescita del servizio. Ma qui i comuni, anche se non è facile, devono fare uno sforzo maggiore.
Per l’ADI fornita dalle aziende sanitarie c’è una ricerca recente della regione che è già stata presentata ma che non è ancora disponibile. Secondo il Ministero della Salute nelle Marche, nel 2001, sono assistiti in ADI 12.804 anziani (pari al 4,0%). Una cifra che è stata costantemente in crescita in questi ultimi anni. Questo è un dato positivo anche se la gran parte di questi anziani ricevono l’assistenza domiciliare quasi esclusivamente da parte del MMG. Quelli che ricevono periodicamente l’assistenza infermieristica e/o riabilitativa ammontano a circa 6.000 unità pari all’1,9%, ma tra questi ci sono impropriamente anche gli anziani assistiti con le risorse dell’ADI in casa di riposo (che non andrebbe considerata). Complessivamente tra sociale e sanitario abbiamo dunque il 4,9% di anziani che ricevono una qualche forma di assistenza domiciliare che si riduce però al 2,8% se non consideriamo l’attività programmata dei MMG. In Europa la situazione è molto diversa. L’Italia occupa le ultime posizioni mentre ci sono pesi come la Danimarca che assistono al domicilio il 24% dei loro anziani. Pertanto se è vero che le Marche si stanno impegnando per aumentare il numero di anziani assistiti a domicilio è anche vero che la strada da percorrere è ancora lunga.

L’assistenza residenziale
Ci sono situazioni dove l’assistenza domiciliare non basta più o dove non è più possibile allora deve intervenire l’offerta di assistenza residenziale. Soprattutto per i non autosufficienti. In Europa la media è di 5 posti letto per 100 anziani. In un terzo dei paesi le residenze sanitarie per non autosufficienti superano le residenze assistenziali (per autosufficienti). Inoltre, sembra registrarsi una tendenza alla diminuzione dell’offerta nei paesi con la migliore dotazione di posti letto (più del 6% di posti letto rispetto al numero degli anziani).
Nelle Marche , invece, abbiamo:
• 25 RSA per anziani con 687 posti letto (0,2% degli anziani);
• 127 case di riposo con 5.446 posti letto (1,7% degli anziani) (di cui il 55,2% non autosufficienti e il 10,4% parzialmente non autosufficienti).
Complessivamente nelle Marche ci sono 6.133 posti letto in strutture residenziali per anziani pari all’1,9% del numero degli anziani. Ma la cosa più preoccupante, in questo quadro, è l’irrisorio numero di letti (RSA) per gli anziani non autosufficienti. Il Piano sanitario regionale ha previsto solamente 1.320 posti letto di RSA per anziani non autosufficienti pari allo 0,4% degli anziani, la quota più bassa d’Italia e probabilmente dell’Unione Europea (prima dell’allargamento) (Cfr. Tab. 1). Inoltre, i RUG applicati nelle case di riposo marchigiane hanno dimostrato che il 30% dei loro ospiti dovrebbero essere ricoverati, per le loro condizioni, nelle RSA. Si tratta di 1.500 anziani. Per cui servono almeno il doppio dei posti letto di RSA e la ridefinizione della sua organizzazione. Dopo tanti anni occorre finalmente definire gli standard di personale delle RSA e rivedere la quota di partecipazione alle spese da parte dei ricoverati che appare iniqua laddove prevede un trattamento diverso se l’anziano proviene dal domicilio (paga sin dal primo giorno) o dall’ospedale (paga dal 91° giorno).

Tab. 1 – Regione Marche. Posti letto per anziani in strutture residenziali
TIPOLOGIA POSTI LETTO NOTE
RSA e Nuclei alzheimer 1.320 0,4% degli anziani. Nella DGR 2090/2000 erano 1958, nel PSR 1998/2000 erano 1692 (RSA+RST)
Residenze protette 2.500 0,8% degli anziani. Posti ottenuti da riconversione delle attuali case di riposo.
Totale 3.820 1,2% degli anziani. Diminuiscono i posti letto per gli anziani non autosufficienti.
Fonte: Piano sanitario regionale 2003-2006.


La nota positiva è invece costituita dalla previsione di 2.500 posti nelle residenze protette che saranno sostenuti anche dal Fondo sanitario regionale. Anche queste però, dovendo farsi carico dei letti di RSA che non ci sono appaiono insufficienti. Infatti, servono più posti letto anche per le residenze sanitarie dato che devono far fronte ai 3.000 anziani non autosufficienti ed ai 600 parzialmente non autosufficienti attualmente ospitati nelle case di riposo marchigiane. Una verifica di questa situazione ci sarà nei prossimi mesi quando le case di riposo marchigiane presenteranno entro il 31 dicembre 2004 la domanda di autorizzazione all’esercizio ai sensi della L.R. 20/2002 e quindi anche di riconversione totale o parziale in residenze protette. Il processo di riconversione costituisce comunque una fase necessaria di qualificazione del settore che però, per potersi davvero realizzare, avrà bisogno del sostegno finanziario della regione.
Un ultimo aspetto va segnalato. Secondo la recente legislazione regionale possono essere collocati nelle residenze protette anche anziani con forme di demenza e cioè “soggetti che presentano deficit cognitivi senza rilevanti disturbi comportamentali, previa valutazione della compatibilità del singolo paziente con la struttura ospitante”. L’assistenza dei soggetti con demenze o Alzheimer è però affidata anche alle RSA. Si realizza così un doppio canale assistenziale per le demenze: gli anziani con tali problemi possono essere indifferentemente ricoverati nelle RSA o nelle residenze protette. Questo percorso:
• è sbagliato perché la demenza è una malattia la cui cura è sanitaria. Tutte le regioni italiane, escluse le Marche, hanno previsto le demenze nei moduli Alzheimer delle RSA;
• produce una differenza di trattamento sanitario a parità di malattia;
• produce una differenza nella partecipazione alla spesa da parte del cittadino a parità di malattia.
Tenuto conto che i posti nei moduli demenze RSA sono alcune decine, i malati finiranno in gran parte nelle residenze protette con gli oneri sanitari che si scaricheranno sulle famiglie e sui comuni.
Per quel che riguarda infine le “strutture a prevalente accoglienza alberghiera”, previste nella recente normativa regionale, che altro non sono che le vecchie case di riposo ma con ospiti anziani esclusivamente autosufficienti sarebbe auspicabile loro graduale ridimensionamento o loro trasformazione verso modelli più vicini a quelli degli alloggi protetti.


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