Livelli essenziali di assistenza: riduzione della spesa sanitaria e nuova emarginazione*
Mauro Perino

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Sul supplemento ordinario alla Gazzetta ufficiale n.33 dell'8 febbraio 2002 è stato pubblicato il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 che definisce i "livelli essenziali di assistenza".
Il decreto - emanato ai sensi dell'articolo 6 del decreto legge 18 settembre 2001 n.347, convertito in legge 16 novembre 2001, n. 405 (Gazzetta ufficiale n.268 del 17 novembre 2001) - è stato preventivamente sottoposto all'esame della "Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano" che, in data 22 novembre 2001, ha espresso parere favorevole all'adozione del provvedimento firmato dal Presidente del Consiglio dei Ministri, dal Ministro della salute, dal Ministro dell'economia e delle finanze. Con il Dpcm si scaricano sui cittadini e sui Comuni oneri insopportabili, minando alla base il principio di universalità del diritto soggettivo alla salute e di equità di trattamento delle persone malate. Si addebitano infatti le spese di alcune prestazioni - fondamentali per la tutela della salute - direttamente ai cittadini in condizioni di maggiore debolezza ed in seconda istanza ai Comuni. In particolare sono poste a carico dell'utente o del Comune nelle seguenti percentuali:
50% le "prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona", erogate sia nell'ambito dell'assistenza domiciliare integrata (Adi) che dell'assistenza domiciliare programmata (Adp);
30% le "prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi";
50% le "prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime semi residenziale, ivi compresi interventi di sollievo";
60% le "prestazioni terapeutiche, in strutture a bassa intensità assistenziale" a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie;
30% le "prestazioni terapeutiche, in regime residenziale per disabili gravi";
60% le "prestazioni terapeutiche, in regime residenziale per disabili privi del sostegno familiare";
50% le "prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime residenziale ivi compresi interventi di sollievo";
30% le "prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungo assistenza in regime residenziale" a favore di persone affette da Aids.
Come a suo tempo rilevato da questa rivista "per ridurre la spesa sanitaria c'è un sistema molto semplice e purtroppo collaudatissimo: esso consiste nel dirottare gli utenti più deboli nel settore assistenziale. D'altra parte sono questi utenti (soprattutto anziani cronici non autosufficienti, malati mentali, lungodegenti) che comportano rilevanti spese" . Ed è proprio questa la logica del decreto "Berlusconi - Sirchia - Tremonti" che, nell'allegato 1.C Area integrazione socio sanitaria, afferma testualmente: "Nella tabella riepilogativa, per le singole tipologie erogative di carattere socio sanitario, sono evidenziate, accanto al richiamo alle prestazioni sanitarie, anche quelle sanitarie di rilevanza sociale ovvero le prestazioni nelle quali la componente sanitaria e quella sociale non risultano operativamente distinguibili e per le quali si è convenuta una percentuale di costo non attribuibile alle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale. In particolare, per ciascun livello sono individuate le prestazioni a favore di minori, donne, famiglie, anziani, disabili, pazienti psichiatrici, persone con dipendenza da alcool, droghe e farmaci, malati terminali, persone con patologie da Hiv". Ancora una volta viene utilizzata l'integrazione socio - sanitaria per violare il diritto alle cure sanitarie e per imporre obblighi economici al solo scopo di ridurre la spesa. Se così facendo si generano processi di nuova emarginazione poco importa! "In una situazione di libero mercato selvaggio" - osserva Livio Pepino - "questioni simili non emergono nemmeno. Poveri e ricchi si curano come possono, ed è evidente chi avrà le cure migliori."
L'avvio del processo di espulsione dal sistema sanitario.
La "riduzione truffaldina della spesa sanitaria" - portata avanti con il pretesto dell'integrazione tra attività sociali e sanitarie - avviene attraverso un lungo processo che inizia sin dai primi anni di applicazione della legge 833/78. Le "attività di rilievo sanitario connesse con quelle assistenziali" vengono infatti per la prima volta menzionate - come tipologia specifica - nella legge finanziaria del 1984.
L'articolo 30 della legge 730/1983 recitava testualmente: "Per l'esercizio delle proprie competenze nelle attività di tipo socio - assistenziale, gli Enti locali e le Regioni possono avvalersi, in tutto o in parte, delle unità sanitarie locali, facendosi completamente carico del relativo finanziamento. Sono a carico del fondo sanitario nazionale gli oneri delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio - assistenziali. Le unità sanitarie locali tengono separata contabilità per le funzioni di tipo socio assistenziale ad esse delegate".
A "definire" la nuova tipologia di attività interviene, nel 1985, il Dpcm conosciuto come "decreto Craxi" che, all'articolo 1, recita: "Le attività di rilievo sanitario connesse con quelle assistenziali di cui all'art.30 della legge 27 dicembre 1983, n.730 sono le attività che richiedono personale e tipologie di intervento propri dei servizi socio - assistenziali, purchè siano dirette immediatamente e in via prevalente alla tutela della salute del cittadino e si estrinsechino in interventi a sostegno dell'attività sanitaria di prevenzione, cura e/o riabilitazione fisica e psichica del medesimo, in assenza dei quali l'attività sanitaria non può svolgersi o produrre effetti". E' così che quella che era una modalità di lavoro dei servizi - l'esercizio integrato di attività professionali, sanitarie ed assistenziali, afferenti o meno allo stesso comparto - diviene prima una tipologia di attività a sé stante e, successivamente, un vero e proprio "comparto" inserito all'interno del settore dei servizi sociali. Se le attività socio - assistenziali dirette immediatamente e in via prevalente alla tutela della salute del cittadino vengono fatte gravare sul fondo sanitario nazionale "non rientrano tra le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali, le attività direttamente ed esclusivamente socio-assistenziali, comunque estrinsecantisi, anche se indirettamente finalizzate alla tutela della salute del cittadino" . Il Dpcm del 1985 si configura come "atto di indirizzo e coordinamento" alle Regioni alle quali è affidato il compito di definire in maniera più puntuale quando un'attività socio assistenziale è diretta immediatamente e in via prevalente alla tutela della salute del cittadino e quando invece è direttamente ed esclusivamente socio-assistenziale anche se indirettamente finalizzate alla tutela della salute del cittadino.
Grazie al decreto viene avviato il trasferimento degli anziani cronici non autosufficienti, dei malati di Alzheimer e dei pazienti psichiatrici dal settore sanitario a quello dei servizi sociali. A spingere in modo sempre più accelerato in questa direzione sono - dalle seconda metà degli anni 80 e per tutti gli anni 90 - le Regioni. Dall'individuazione di una competenza professionale socio assistenziale nell'esercizio di attività sanitarie, si fa conseguire una competenza di spesa per i Comuni (titolari delle funzioni socio assistenziali) nel finanziamento di tutte le attività, non strettamente sanitarie, rivolte alle tipologie d'utenza individuate dalle normative regionali applicative del "decreto Craxi". Si realizza in tal modo una tripartizione della spesa per gli interventi: una quota sanitaria, una quota a carico dell'utente e, nella quasi generalità dei casi, un'integrazione a carico dei servizi sociali comunali a beneficio, per tutti gli anni successivi, del bilancio sanitario.
La rincorsa finale: dal decreto "Amato - Turco - Veronesi" al decreto "Berlusconi - Sirchia - Tremonti"
Ad accelerare il processo di espulsone dal sistema sanitario della persone in condizioni di maggior debolezza è intervenuto - successivamente all'approvazione della legge 328/2000 - il preannunciato Dpcm 14.02.2001 "Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio - sanitarie".
Con il decreto "Amato - Turco - Veronesi" si prosegue nella direzione, a suo tempo avviata dal "decreto Craxi" , ridefinendo i confini delle prestazioni socio - sanitarie ed introducendo nuovi criteri di ripartizione della spesa tra Asl e Comuni. Si "transitano" inoltre le competenze sulle "categorie" di cittadini risparmiate dal decreto del 1985, dal comparto sanitario a quello socio - sanitario (con conseguente accollo degli oneri di intervento relativi alle attività ritenute non strettamente sanitarie ai Comuni). All'utenza già individuata dalle Regioni in applicazione del precedente atto di indirizzo si aggiungono: le persone non autosufficienti con patologie cronico degenerative; i soggetti dipendenti da alcool e da droga; gli affetti da patologie psichiatriche; gli affetti da Hiv. Il Servizio sanitario mantiene a completo carico solamente le "prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale domiciliare, semiresidenziale, residenziale" dei pazienti terminali.
Anche il nuovo decreto chiama in causa la Regione che "nell'ambito della programmazione degli interventi socio - sanitari determina gli obiettivi, le funzioni, i criteri di erogazione delle prestazioni socio - sanitarie, ivi compresi i criteri di finanziamento" - tenendo conto delle percentuali di addebito dei costi dettagliati nella tabella allegata al decreto. Ma il decreto coinvolge in maniera molto cogente anche i Comuni che, per quanto attiene alle prestazioni socio - sanitarie e alle prestazioni ad elevata integrazione sanitaria, "adottano sul piano territoriale gli assetti più funzionali alla gestione, alla spesa ed al rapporto con i cittadini per consentirne l'esercizio del diritto soggettivo a beneficiare delle suddette prestazioni" .
E' significativo che a fronte di una legge di riforma dell'assistenza che non fissa alcun diritto soggettivo a beneficiare delle prestazioni sociali (ad esclusione delle pensioni ed assegni sociali che già lo prevedevano) ci si premuri di fissare l'obbligo dei Comuni ad assicurare quelle prestazioni che sino ad oggi gravavano, per intero, sulla spesa sanitaria ed erano quindi, come tali, già effettivamente esigibili dal cittadino . In tal modo, da un lato si proclama il diritto del cittadino alle prestazioni e, dall'altro, si realizza l'obiettivo di sgravare ulteriormente la spesa sanitaria accollandone una parte ai cittadini ed ai Comuni che - con le maggiori risorse messe in campo dalla legge 328/2000 (a questo punto ipotecate) ma soprattutto con risorse proprie - dovranno assicurare (?) ai propri cittadini l'accesso alle prestazioni socio sanitarie.
Va osservato a questo proposito che l'articolo 15 della legge 328/2000 - relativo al sostegno domiciliare delle persone anziane non autosufficienti - al comma 1, recita testualmente: "ferme restando le competenze del Servizio sanitario nazionale in materia di prevenzione, cura e riabilitazione, per le patologie acute e croniche, particolarmente per i soggetti non autosufficienti, nell'ambito del Fondo nazionale per le politiche sociali il Ministro per la solidarietà sociale, con proprio decreto, emanato di concerto con i Ministri della sanità e per le pari opportunità, sentita la Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n.281, determina annualmente la quota da riservare ai servizi a favore delle persone anziane non autosufficienti, per favorirne l'autonomia e sostenere il nucleo familiare nell'assistenza domiciliare alle persone anziane che ne fanno richiesta."
Se le parole hanno ancora un senso: 1) viene ribadita la competenza sanitaria in materia di prevenzione, cura e riabilitazione di tutti i soggetti non autosufficienti perché malati (acuti o cronici); 2) si destinano annualmente dei fondi - quantificati con decreto - per il sostegno delle famiglie degli anziani non autosufficienti che assistono a domicilio i propri congiunti. La distinzione delle "competenze" tra sanità ed assistenza viene dunque sufficientemente evidenziata e si può pertanto affermare che il Dpcm "Amato - Turco - Veronesi" si pone in contrasto con stessa la legge di riforma, dalla quale dovrebbe discendere che tutte le prestazioni a elevata integrazione sanitaria, in tutte le loro fasi, devono essere assicurate dalle aziende sanitarie e quindi comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria (con relativi oneri a carico del Servizio sanitario).
Purtroppo con il Dpcm del 29 novembre 2001 ("decreto Berlusconi - Sirchia - Tremonti") - che si situa coerentemente nel disegno espresso dal precedente "decreto Amato - Turco - Veronesi" - si persevera nella direzione intrapresa nel 1985. Con l'applicazione del decreto sui livelli essenziali di assistenza si è ormai al di fuori delle attività non considerate "a rilievo sanitario" (e quindi poste a carico dei Comuni) in quanto "direttamente ed esclusivamente socio - assistenziali, comunque estrinsecantisi, anche se indirettamente finalizzate alla tutela della salute del cittadino" . Il decreto "Berlusconi - Sirchia - Tremonti" accolla infatti direttamente ai cittadini ed in seconda istanza ai comuni, le spese per prestazioni sanitarie che vengono considerate "accessorie" rispetto ai "livelli essenziali di assistenza sanitaria".
E' bene sottolineare, a tale proposito, che in base all'articolo 32 della Costituzione, "la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività", mentre in base all'articolo 38, "ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale". La differenza è stata chiarita dalla Corte di Cassazione, Sezione 1^, nella sentenza n.10150 del 20 novembre 1996, nella quale è stato affermato che "le prestazioni sanitarie, al pari di quelle a rilievo sanitario, sono oggetto di un diritto soggettivo, a differenza di quelle socio - assistenziali, alle quali l'utente ha solo un interesse legittimo". La ratio della legge 30 novembre 1998 n. 419 - con la quale veniva conferita la delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale - e dell'articolo 3 del decreto legislativo 19 giugno 1999 n.229 - legge delegata - è da rinvenirsi nella necessità, in conformità al diritto costituzionalmente garantito alla salute, di imporre in modo chiaro il principio secondo il quale il malato cronico deve essere curato e ciò implica la sostituzione della categoria delle attività "di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali" (di cui al "decreto Craxi") con la categoria delle prestazioni sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria poste a carico del Servizio sanitario nazionale. Tale condivisibile logica è stata totalmente stravolta dai due ultimi decreti che, attraverso le tabelle allegate, hanno posto a carico degli utenti e dei Comuni tutta una serie di prestazioni che devono invece venire assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei "livelli essenziali di assistenza sanitaria" con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale proprio perché prestazioni di carattere sanitario e non già socio -assistenziale.
Verso la tutela giudiziaria del diritto alla salute?
"il primo garante del diritto alla salute" - ricorda Livio Pepino - "non può che essere il potere politico (legislativo e amministrativo), cui spetta il compito di approntare un sistema sanitario adeguato sotto il profilo della prevenzione, della cura, del reinserimento sociale. Non ci sono scorciatoie: il motore della realizzazione di una società giusta è la politica, non la tecnica e neppure la giustizia. Con l'ovvio corollario che la politica ha vincoli solo di risultato, non di modalità. Dunque la politica è libera nella scelta dei mezzi per garantire in maniera diffusa il diritto alla salute ….ma è vincolata nell'obiettivo" .
Il problema delle risorse - che sta alla base del "trasferimento" dei disabili, degli anziani cronici, delle persone non autosufficienti con patologie cronico degenerative, dei soggetti dipendenti da alcool e da droga, degli affetti da patologie psichiatriche o da Hiv. dal comparto sanitario a quello assistenziale - è reale, ma viene malamente risolto. La tutela del diritto alla salute (ed all'assistenza) impone di agire sulla dislocazione delle risorse che, per il livello essenziale di ogni intervento costituzionalmente previsto, deve essere necessariamente vincolata. In questo senso non dovrebbe esser prevista alcuna discrezionalità politica.
Spetta dunque alla "Repubblica" ed agli "organi e istituti predisposti o integrati dallo Stato" provvedere in tal senso, secondo il "principio della sussidiarietà" recentemente introdotto. E se la politica è inadempiente? E' qui che si pone - secondo Livio Pepino - l'intervento giudiziario: uno strumento - da utilizzare con prudenza, attenzione e lungimiranza - che si attaglia ad azioni di gruppo più che di singoli e che va praticato "non per sostituire la via giudiziaria a quella politica, ma per rimediare alle inerzie e omissioni dell'amministrazione e per richiamarla (ferma la discrezionalità che le compete) ai vincoli che la Costituzione le impone" . Un significativo esempio di ricorso alla tutela giudiziaria del diritto alla salute viene da "Medicina Democratica" e dall'Associazione "Senza Limiti" - Coordinamento interassociativo per la cura e riabilitazione senza limiti di durata degli anziani cronici non autosufficienti - che, nel mese di settembre 2001, hanno richiesto al Tar del Lazio l'annullamento del Dpcm "Amato - Turco - Veronesi" e "di tutti gli atti connessi precedenti e conseguenti". L'iniziativa intrapresa dalle due associazioni di tutela degli utenti è importante sia sul piano del merito (la difesa di un diritto fondamentale) che su quello del metodo.
Con l'azione in sede giudiziaria si dà infatti concretezza al concetto - espresso all'articolo 1, comma 6, della legge 328/2000 - di partecipazione attiva "per il raggiungimento dei fini istituzionali di cui al comma 1" della legge, nel quale viene assunto l'impegno (da parte della Repubblica nel suo insieme) a promuovere interventi per garantire "non discriminazione e diritti di cittadinanza". Ma sono in primo luogo i Comuni - ai quali il decreto del 29 novembre 2001 conferisce nuove e gravose funzioni, senza disporre i necessari finanziamenti per le conseguenti spese di investimento e di gestione - che dovrebbero cogliere il suggerimento agendo, in prima persona, con ricorsi alla Corte Costituzionale ed all'autorità giudiziaria fondati sulla violazione delle leggi vigenti . E' infatti indispensabile che la sussidiarietà - sulla base della quale gli Enti Locali vengono chiamati sempre più frequentemente in causa - non venga intesa come il prevalere della beneficenza su un diritto fondamentale, quale quello alla salute, che può essere efficacemente tutelato solo con l'assunzione diretta, da parte della sanità, di tutte le valenze umane, relazionali e sociali degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione.

* In "Prospettive assistenziali", n. 137/2002, p. 4.