Paolo
Ferrario, Docente di Politica sociale, Corso di Laurea
in Servizio sociale, Venezia, www.segnalo.it
I
servizi socio-sanitari e le politiche amministrative dell'accreditamento
I servizi socio-sanitari
italiani stanno attraversando difficili momenti di transizione. Dopo le grandi
riforme degli anni '70 ed '80, che hanno contribuito a sviluppare la rete di
offerta pubblica, e le riorganizzazioni legislative degli anni '90 (Comuni,
Aziende sanitarie locali, Aziende Ospedaliere, regolamentazione del "terzo settore")
siamo entrati in una fase di applicazione degli strumenti amministrativi messi
a punto in quest'ultimo periodo. In questo articolo si vuole proporre una riflessione
sui temi dell'accreditamento sanitario e sociale
(torna all'indice informazioni)
La gestione dei servizi socio-sanitari
Con la riforma dei servizi sociali ed i relativi decreti attuativi si può
affermare che il sistema di welfare italiano è oggi articolato in tre settori
: 1) i servizi sanitari affidati alle regioni; 2) i servizi sociali, la cui
responsabilità ricade ora sugli enti locali; 3) la previdenza, sempre di competenza
di enti nazionali. La sanità italiana, dopo la storica riforma degli anni '70,
è stata profondamente ristrutturata sotto il profilo amministrativo e in pochi
anni molti Comuni italiani hanno aumentato il volume dei servizi sociali. In
rapporto a tutti questi processi istituzionali stanno cambiando gli strumenti
operativi, la cultura dei dirigenti e degli operatori, le logiche di pensiero
attraverso cui si costruiscono i servizi stessi. In tale situazione la gestione
dei servizi alla persona pone una sfida quotidiana particolarmente problematica
e complessa, anche a causa della particolare distribuzione delle risorse sociali
che sono mobilitabili per intervenire sui bisogni:
- agli enti locali, Regioni e Stato le competenze di: programmazione
e organizzazione; gestione ed offerta di servizi; ruolo promozionale dei soggetti
appartenenti al terzo settore
- ai soggetti imprenditoriali del "Terzo settore"
ed agli altri enti privati i ruoli di: produzione dell'offerta dei servizi e
di soggetti attivi nella progettazione e realizzazione concertata degli interventi
- ai soggetti del volontariato funzioni finalizzate all'espressione
organizzata di solidarietà sociale, di auto-aiuto ed anche di concorso all'offerta
di"prestazioni complementari" a servizi che richiedono una organizzazione complessa
attraverso lo strumento della convenzione.
A grandi linee è possibile distinguere due forme di gestione dei servizi sociali:
1) diretta, in capo ad un Comune singolo o ai Comuni associati; 2)
indiretta. Di quest'ultima modalità esistono almeno tre varianti:
- "affidamento" della gestione a soggetti esterni, utilizzando le procedure
di appalto
- "accreditamento"
- "aggiudicazione negoziale"
Lo scenario che si profila è quello di tipologie di offerta molto articolate:
da una parte servizi gratuiti e interamente progettati e realizzati dall'ente
pubblico; dall'altra parte servizi interamente scelti e pagati dai clienti;
e fra questi due poli un'area intermedia con servizi promossi dal settore pubblico
che entrano in rete con fornitori accreditati che il cittadino può scegliere,
pagando una tariffa, un ticket o spendendo un buono-servizio. Già oggi nelle
realtà locali sono presenti tutte queste formule: servizi gratuiti, rette, ticket,
buoni-trasporto per l'handicap, buoni-libro, buoni mensa, agevolazioni per le
vacanze assistite, assegni di cura a familiari o vicini. Il problema è che tutto
questo va accompagnato con consapevoli azioni programmatorie (il Piano di zona
) per evitare che questo pluralismo operativo invece di garantire il diritto
di scelta del servizio consegni le fasce più deboli a fornitori incapaci di
garantire equità di accesso e qualità tecnica nell'offerta delle prestazioni
di aiuto.
La gestione mediante appalti
Lo strumento amministrativo dell'appalto dei servizi è stato diffusamente
utilizzato nei decenni precedenti e con riferimento ad esso si possono distinguere
alcuni tipi di comportamento operativo collegabili ai diversi momenti storici:
- bassa regolazione: tipica degli anni Ottanta nel periodo caratterizzato
dallo sviluppo della rete dell'Unità Sanitaria Locale e dei primi processi di
rafforzamento di ruolo dei Comuni
- regolazione non specifica: caratterizzata dall'utilizzo di una
cultura amministrativa tipica degli appalti d'opera e poco congruente con le
caratteristiche organizzativo-strutturali dei servizi alla persona
- miglioramento degli strumenti: si tratta di un importante processo
di sviluppo professionale (tecnico ed amministrativo) dovuto sia all'introduzione
di nuove regole legislative , sia all'elaborazione tecnico-scientifica sulla
materia
- regolazione specifica: riferibile con certezza all'introduzione
della legge di riforma e alla sua successiva attuazione
Nel merito di quest'ultimo punto assume un forte significato la recente normativa
di regolazione dei rapporti tra enti pubblici ed il terzo settore per l'affidamento
dei servizi sociali . Entrando nel dettaglio è opportuno segnalare i seguenti
punti chiave di quest'azione normativa:
- obiettivi : tra i necessari indirizzi generali per regolare i rapporti
fra sistema pubblico e soggetti del terzo settore le Regioni sono chiamate a
promuovere l'offerta e il miglioramento della qualità dei servizi e degli interventi,
a favorire la pluralità dell'offerta e delle prestazioni, a favorire l'utilizzo
di forme di aggiudicazione o negoziali tese a valorizzare le capacità progettuali
ed organizzative, a favorire forme di co-progettazione
- criteri per la preselezione dei soggetti presso cui acquistare
o ai quali affidare l'erogazione di servizi : formazione, qualificazione ed
esperienza professionale degli operatori; esperienza organizzativa maturata
nei settori operativi di riferimento
- criteri per l'aggiudicazione: deve avvenire sulla base dell'offerta
economicamente più vantaggiosa, tenendo conto di indicatori organizzativi (contenimento
del turn over, qualificazione organizzativa del lavoro, applicazione dei contratti
lavorativi) e di indicatori di processo (conoscenza del territorio). Inoltre
è esplicitamente esclusa la possibilità di procedere all'affidamento di servizi
con il metodo del massimo ribasso
- caratteristiche del servizio: oggetto dell'acquisto o dell'affidamento
deve essere l'organizzazione complessiva del servizio o della prestazione con
assoluta esclusione delle mere prestazioni di mano d'opera
- co-progettazione: per affrontare specifiche problematiche sociali
i Comuni possono indire istruttorie pubbliche per la progettazione di interventi
innovativi e sperimentali su cui i soggetti del terzo settore esprimono disponibilità
a collaborare per la realizzazione degli obiettivi. Le Regioni possono adottare
indirizzi per definire le modalità di indizione e funzionamento delle istruttorie
pubbliche e per fornire anche forme di sostegno
Nel decreto è individuabile quell'orientamento alla qualità che è fortemente
presente nelle culture professionali dei servizi e nelle recenti regole normative:
tale indirizzo è ravvisabile quando si parla di "valorizzare i diversi elementi
di qualità che il Comune intende ottenere dal servizio appaltato" e quando si
parla di contratti che prevedano "forme e modalità per la verifica degli adempimenti
… compreso il mantenimento dei livelli qualitativi concordati" .
La gestione mediante accreditamento
Nel sistema dei servizi si sta manifestando con grande forza la tendenza
ad allargare l'area dell'offerta coinvolgendo soggetti del terzo settore ed
anche soggetti privati "for profit". Le regole del mercato tendono ad invadere
anche il campo pubblico. Si va verso la costruzione di un "mercato amministrato
dei servizi", consistente nello sviluppo di azioni orientate a favorire imprenditorialità
organizzative e professionali capaci di fornire prestazioni ai cittadini ed
al sistema pubblico. E' un processo che ha bisogno di "bussole di orientamento"
per tenere la rotta e la direzione. Nell'ambito di tale indirizzo è sicuramente
inquadrabile lo strumento dell'accreditamento. Occorre subito ricordare che
non si tratta di uno strumento del tutto nuovo: nel passato era conosciuto sotto
la forma delle "convenzioni". Oggi, sotto il profilo amministrativo, l'accreditamento,
può essere definito come un: "provvedimento concessorio" attraverso il quale
l'ente pubblico attribuisce ai servizi accreditati la natura di "servizi sociali
pubblici" e al soggetto accreditato quello di "concessionario della pubblica
amministrazione" .
L'affidamento dei servizi tramite appalto e l'accreditamento si configurano
come strumenti disponibili per le strategie operative dei comuni. L'appalto
di servizi è una scelta che può essere messa in atto quando l'ente intende progettare
un'attività secondo le proprie intenzionalità. Il procedimento passa attraverso
le seguenti fasi: 1) definizione degli obiettivi; 2) definizione delle quantità
e della qualità del servizio; 3) elaborazione del capitolato contrattuale che
descrive le caratteristiche che si vogliono ottenere attraverso l'esternalizzazione;
4) procedure di aggiudicazione; 5) applicazione del contratto.
L'accreditamento si configura invece come una ricerca di un punto di incontro
tra la domanda dell'ente pubblico e l'offerta dell'ente gestore sulla base di
requisiti organizzativi stabiliti a livello statale (livelli minimi) e regionale
(criteri specifici). Queste politiche in materia di servizi sociali e sanitari
si intrecciano fortemente con il nuovo assetto dello stato italiano. Sotto la
spinta di un partito localista e (nei primi anni '90) anti-sistema l'assetto
istituzionale del nostro paese si è orientata verso una particolare forma di
"federalismo regionale". I governi e le maggioranze parlamentari hanno saputo
mediare fra queste spinte di rottura dell'identità nazionale e l'esigenza di
introdurre innovazioni nella pubblica amministrazione. E si è arrivati ad un
"limite", oltre al quale ci sarebbe una disintegrazione dello stato italiano.
Oggi su sanità e servizi sociali le Regioni hanno una potestà legislativa fortemente
accresciuta rispetto al quadro degli anni '70. In questo complesso processo
istituzionale spetta allo Stato: la "determinazione dei livelli essenziali delle
prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti
su tutto il territorio nazionale"
Questo principio può essere considerato come l'attuale fondamento della coesione
nazionale e la base dell'attuazione degli stessi principi di solidarietà e uguaglianza
tuttora richiamati dagli artt. 2 e 3 della nostra Costituzione. La determinazione
dei livelli delle prestazioni e la loro distribuzione fra Stato e Regioni diventa
pertanto una questione cruciale . Altrimenti c'è il grave rischio che i "livelli"
in astratto previsti risultino inattuati; o magari vengano in qualche modo anche
raggiunti, ma a prezzo di gravi tensioni per tutta la finanza pubblica. In questa
situazione diventano sempre più necessari i controlli incrociati (giuridici,
economici, sociali) sulle prestazioni concretamente erogate e sulla loro sostenibilità
nel tempo.
Altrettanto evidente è che queste modalità organizzative potrebbero contribuire
a frammentare ulteriormente l'offerta, rendendo assolutamente impossibile l'integrazione
socio-sanitaria.
Per questi motivi è assolutamente strategico identificare, organizzare e sviluppare
negli "ambiti territoriali" le funzioni di "servizio sociale professionale"
e di "segretariato sociale" per l'informazione e consulenza al singolo e ai
nuclei familiari . Si vuole affermare che in presenza di questa progressiva
diversificazione del sistema d'offerta (servizi pubblici, servizi appaltati,
servizi accreditati, servizi gratuiti, semi - gratuiti, tariffati ecc.) è indispensabile
elaborare una cultura dell'accompagnamento delle persone che si trovano in difficoltà.
Nel processo programmatorio ed organizzativo sarà fondamentale è pensare, elaborare
e sviluppare nuovi orientamenti riguardanti le regole di accesso alle
reti di servizio locali. Non solo l'offerta (o meglio le offerte) ma soprattutto
"quali" e "come" utilizzarle. E' qui che il "servizio" esprime il suo più profondo
significato. E' anche opportuno distinguere le due strategie gestionali finora
richiamate (appalti ed accreditamento).
Sembra di poter sostenere che nell'appalto di servizio è ravvisabile una maggiore
vicinanza fra l'ente ed il servizio offerto. Attraverso il "capitolato contrattuale"
, il comune può definire in modo preciso i contenuti del servizio che intende
offrire ai propri cittadini. Mentre nell'accreditamento si afferma una specie
di delega ad un soggetto esterno, sia pure sulla base di caratteristiche operative
definite ed aventi un valore generale. Attraverso questa politica amministrativa
sono già fin d'ora ravvisabili due percorsi d'uso da parte dell'utenza:
- accesso ai servizi accreditati sulla base di un'attività accompagnamento simile
a quella proposta nelle metodologie del case manager (accesso, precisazione
degli obiettivi, individuazione dell'unità d'offerta untile alla persona sulla
base del progetto individuale, verifica dei progressi del piano di assistenza)
organizzato dal servizio professionale di ambito
- accesso spontaneo alle unità di offerta da parte delle famiglie attraverso
i "titoli per l'acquisto dei servizi sociali"
L'accreditamento sanitario e socio-sanitario
Nel settore sanitario, durante gli anni Novanta si è affermato il
cosiddetto modello dell' "accreditamento istituzionale" , definibile come: processo
tecnico e amministrativo attraverso cui le strutture autorizzate, pubbliche
o private, ed i professionisti che ne facciano richiesta acquisiscono lo status
di soggetto idoneo ad erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio Sanitario
Nazionale
Con l'istituto dell'accreditamento sanitario viene regolato il rapporto
tra enti pubblici e soggetti privati. La Corte costituzionale ha così formulato
una prima definizione di "accreditamento" : l'accreditamento è un'operazione
da parte di un'autorità o istituzione (nella specie regione), con la quale si
riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo di prescritti
specifici requisiti (cosiddetti standard di qualificazione) e si risolve, come
fattispecie, in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l'utilizzazione
altri soggetti (assistiti - utenti delle prestazioni sanitarie)
Nel quadro normativo sanitario l'accreditamento si configura come un'attività
amministrativa e di gestione che ha il fine di regolare l'entrata dei soggetti
erogatori nel Servizio Sanitario Nazionale.
In una prima fase attuativa (1992-1997) è stato definito un modello di "accreditamento
come procedimento" , cioè scandito attraverso i momenti di: 1) verifica del
possesso di requisiti minimi; 2) accettazione delle tariffe da parte dei fornitori;
3) adozione di verifiche sulla qualità delle attività e delle prestazioni.
Questo modello non era adatto a favorire la definizione delle caratteristiche
qualitative e quantitative precedenti e successive all'accreditamento. Inoltre
tale sistema, in assenza di puntuali forme di controllo dell'appropriatezza
delle prestazioni, aveva determinato un incremento incontrollato della domanda
sanitaria, per regolare la quale è stato poi necessario introdurre piani annuali
delle prestazioni quali correttivi di questo meccanismo istituzionale . Si è
reso necessario connettere la programmazione dei servizi sanitari con le attività
di gestione. L'introduzione di questa contrattazione del piano annuale delle
prestazioni è stata accompagnata dalla individuazione e relativa introduzione
di "ulteriori requisiti" strutturali e gestionali rispetto a quelli minimi.
Si è così arrivati ad un modello di accreditamento definito come "processo delle
tre A":
- Autorizzazione all'esercizio : possesso e verifica di requisiti
minimi e loro accertamento attraverso verifiche periodiche
- Accreditamento: possesso di ulteriori requisiti oltre a quelli
autorizzativi; accettazione del sistema tariffario; accertamento da parte delle
regioni della funzionalità delle strutture autorizzate rispetto ai propri indirizzi
programmatori e conseguente iscrizione nell'elenco dei potenziali "fornitori"
di prestazioni sanitarie o socio-sanitarie
- Accordi contrattuali: delimitazione quantitativa e qualitativa
delle prestazioni compatibili con i livelli assistenziali programmati e con
le risorse finanziari disponibili . Cioè, in rapporto alle riconosciute condizioni
di garanzia sulle capacità a fornire le prestazioni sanitarie, la regione e
le ASL selezionano i soggetti erogatori, anche attraverso valutazioni comparative
della qualità e dei costi, e stipulano i conseguenti rapporti amministrativi.
La funzione dell'accreditamento discende dunque dalla necessità di assicurare
alcuni requisitivi qualitativi alle prestazioni erogate da una pluralità di
soggetti erogatori, tra i quali il cittadino ha libertà di scelta. In definitiva
questo meccanismo amministrativo mira ad ottenere una varietà di obiettivi,
fra cui quelli di: rendere omogenei alcuni requisiti minimi, assicurare determinati
standard di offerta, favorire la libera scelta, regolare il mercato dei soggetti
erogatori.
E' un sistema che si struttura su alcuni precisi soggetti istituzionali e flussi
finanziari: a) la spesa sanitaria a livello statale e regionale; b) la programmazione
delle Regioni; c) il funzionamento delle ASL quali enti funzionali delle Regioni
per l'erogazione dei servizi sanitari. Nella determinazione dei requisiti di
accreditamento le regioni devono attenersi ai seguenti criteri generali :
- l'accreditamento della singola struttura deve essere funzionale alle scelte
di programmazione regionale
- il regime di concorrenzialità fra strutture pubbliche e private deve essere
finalizzato alla qualità delle prestazioni e deve svolgersi secondo criteri
di uguaglianza di diritti e doveri delle diverse strutture, quali presupposti
per la libera scelta degli utenti
- rispetto dei livelli quantitativi e qualitativi di dotazioni strumentali,
tecnologiche ed amministrative correlate alla tipologia delle prestazioni erogabili,
nonché alla classe di appartenenza della struttura
- risultanza positiva rispetto ai controlli sulla base di indicatori di efficienza
e di qualità.
Entrando più nel dettaglio, la normativa del 1997 è basata sul principio che
una struttura, per esercitare le sue attività, debba possedere una serie di
requisiti minimi, indipendentemente dal fatto che sia successivamente accreditata.
Questa complessa strumentazione amministrativa si è anche estesa ai servizi
socio-sanitari. Fra questi sono comprese le RSA, che in tal modo entrano nei
flussi di spesa del sistema sanitario, spostando così l'identità del servizio
da quella della "casa di riposo", (struttura per ospiti autosufficienti e/o
parzialmente non autosufficienti, con la componente sociale assistenziale preponderante)
a quella di una struttura sempre più caratterizzata per le componenti sanitarie
e centrata su ospiti con gravi condizioni di non autosufficienza. La capacità
ricettiva minima viene fissata in 20 posti letto e quella massima a 120. La
struttura viene suddivisa in tipologie di aree distinguendo quelle destinate
a: residenzialità; valutazione e terapie; socializzazione; generali di supporto.
Sotto il profilo organizzativo i requisiti per l'autorizzazione al funzionamento
della RSA sono specificati sulla base dei seguenti indicatori:
- valutazione multidimensionale, attraverso appositi strumenti validati
- stesura di piani di assistenza individualizzati
- controllo continuo delle attività di assistenza attraverso la raccolta ed
elaborazione dei dati ricavati nelle valutazioni multidimensionali
- coinvolgimento della famiglia dell'ospite
- personale medico, infermieristico, di assistenza alla persona, di riabilitazione
e di assistenza sociale adeguato alle dimensioni ed alle tipologie delle prestazioni
erogate.
In ordine alle modalità attuative, la normativa prevede l'applicazione immediata
dei requisiti minimi per le strutture di nuova realizzazione o per l'ampliamento
e le trasformazioni delle strutture esistenti e l'adeguamento ai requisiti da
prevedersi nell'arco massimo di cinque anni per le strutture sanitarie pubbliche
e private già autorizzate. Quest'insieme di regole è particolarmente incisivo
per quanto riguarda le strutture residenziali per gli anziani, poiché questa
rete di offerta solo in parte appartiene al sistema pubblico, ed è invece organizzata
da un pluralismo di enti appartenenti al privato imprenditoriale e non profit.
La costruzione della rete di offerta è pertanto affidata ad una trama di relazioni
interistituzionali, nelle quali sono cruciali i due seguenti processi organizzativi:
- la capacità di organizzare il servizio secondo criteri di qualità, efficacia
ed efficienza da parte degli enti pubblici, dei soggetti del terzo settore e
dei soggetti privati
- la conseguente necessaria e complementare capacità di controllare i requisiti
di funzionamento ed operatività, sempre nella prospettiva dello sviluppo della
qualità dell'offerta.
L'accreditamento sociale
La legge di riforma del 2000 ha voluto estendere anche ai servizi sociali
queste modalità amministrative ed organizzative. In proposito vale la pena di
osservare che in questo settore l'applicabilità è ben più complessa. Basta riflettere
sulle seguenti variabili: i Comuni finanziano i servizi sia attraverso fondi
regionali, ma soprattutto attraverso fondi che impegnano il proprio bilancio;
la rete dei Comuni è molto più estesa e frammentata di quella delle ASL (circa
200 queste ultime rispetto agli 8.000 Comuni italiani); l'erogazione dei servizi
sociali è meno standardizzabile di quella dei servizi sanitari; mentre le Asl
possono ammortizzare eventuali errori nel piano dei costi sulla spesa regionale,
ogni comune deve agire esclusivamente su impegni di spesa caricati sul proprio
bilancio.
E' probabilmente per questi motivi che il legislatore nazionale ha tentato posto
alcune limitazioni e cautele all'utilizzo di questo strumento, affermando che
esso riguarda esclusivamente "i servizi e le strutture a ciclo residenziale
e semiresidenziale" . In rapporto a questo contenuto formale della norma è aperta
una interpretazione (che sarà risolta nelle diverse applicazioni che metteranno
in atto le regioni italiane): se sono inquadrabili nel modello amministrativo
dell'accreditamento tutti i servizi (e quindi anche quelli di accesso, territoriali,
domiciliari) o solamente quelli residenziali o semiresidenziali. Per ora si
può affermare che la normativa nazionale regola solamente le funzioni di autorizzazione
di questi ultimi. Le responsabilità istituzionali per l'attuazione dell'accreditamento
sociale sono distribuite a tre livelli:
- i Comuni, che devono gestire i processi di autorizzazione, accreditamento
e vigilanza dei servizi sociali e che devono, conseguentemente, corrispondere
ai soggetti accreditati tariffe per le prestazioni erogate
- le Regioni, che devono definire i criteri per l'autorizzazione,
l'accreditamento e la vigilanza delle strutture e dei servizi a gestione pubblica
o privata
- lo Stato, che deve fissare i requisiti minimi strutturali
ed organizzativi per l'autorizzazione all'esercizio dei servizi e delle strutture
a ciclo residenziale e semiresidenziale
Il Dipartimento della Solidarietà Sociale ha già emanato quest'ultimo atto amministrativo
, i cui contenuti sono di seguito sintetizzati:
- Gli obiettivi del provvedimento sono di favorire il potenziamento
delle strutture a ciclo diurno (che potranno anche collegarsi con le strutture
residenziali) e promuovere lo sviluppo delle strutture di tipo familiare e delle
comunità di accoglienza dei minori.
- I soggetti destinatari degli interventi sono :
- minori per gli interventi integrativi o sostitutivi della famiglia
- disabili e anziani per interventi finalizzati al mantenimento o al recupero
dei livelli di autonomia della persona e al sostegno della famiglia
- malati di AIDS e persone con disagi psico-sociali prive del necessario supporto
familiare e bisognose di assistenza continuativa
- Individuazione di tre fasce di requisiti minimi:
1. requisiti comuni delle strutture a ciclo diurno e residenziale
, a loro volta articolati in:
requisiti strutturali: possesso dei requisiti previsti dalle norme
urbanistiche edilizie di prevenzione incendi, di igiene e sicurezza; ubicazione
in luoghi abitati facilmente raggiungibili con mezzi pubblici e tali da consentire
la partecipazione degli utenti alla vita sociale del territorio e facilitare
le visite agli ospiti; dotazione di spazi destinati ad attività di socializzazione
distinti dagli spazi destinati alle camere da letto ed organizzati in modo da
garantire l'autonomia individuale, la fruibilità e la privacy
requisiti professionali: applicazione dei contratti di lavoro
e dei relativi accordi integrativi; presenza di figure professionali sociali
e sanitarie qualificate in relazione alle caratteristiche e bisogni dell'utenza
ospitata; presenza di un coordinatore responsabile della struttura
requisiti relativi al processo di erogazione del servizio: adozione
di un registro degli ospiti e predisposizione di piani individualizzati di assistenza;
predisposizione di progetti educativi individualizzati per i minori che indichino
gli obiettivi da raggiungere, i contenuti, le modalità di intervento, il piano
delle verifiche; organizzazione delle attività nel rispetto dei normali ritmi
di vita degli ospiti; adozione da parte del soggetto gestore di una "Carta
dei servizi sociali" comprendente la pubblicizzazione delle tariffe praticate
con indicazione delle relative prestazioni
2. requisiti comuni ai servizi attraverso : presenza di
figure professionali qualificate; presenza di un coordinatore responsabile;
adozione della Carta dei servizi sociali; adozione di piani individuali di assistenza
3. requisiti specifici delle strutture che sono distinte in:
strutture a carattere comunitario: caratterizzate da bassa intensità
assistenziale, bassa e media complessità organizzativa, destinate ad accogliere
utenza con limitata autonomia personale priva del necessario supporto familiare
o per la quale la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente o definitivamente
contrastante con il piano individualizzato di assistenza
strutture a prevalente accoglienza alberghiera: caratterizzate
da bassa intensità assistenziale, media e alta complessità organizzativa, destinate
ad accogliere anziani autosufficienti o parzialmente non autosufficienti
strutture protette: caratterizzate da media intensità assistenziale,
media e alta complessità organizzativa, destinate ad accogliere utenza non autosufficiente
strutture a ciclo diurno: caratterizzate da diversi gradi di intensità
assistenziale in relazione ai bisogni dell'utenza ospitata.
E' opportuno segnalare che per i minori sono richiesti ulteriori requisiti di
tipo organizzativo in relazione alle necessità educativo-assistenziali . Degna
di nota è l'individuazione di "comunità di tipo familiare" e "gruppi appartamento"
con funzioni di accoglienza e bassa intensità assistenziale che accolgono, fino
a un massimo di 6 utenti, anziani, disabili, minori o adolescenti, adulti in
difficoltà per il quali la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente
permanentemente impossibile o contrastante con il progetto individuale. Queste
strutture abitative devono possedere esclusivamente i requisiti strutturali
previsti per gli alloggi destinati a civile abitazione. Per le comunità che
accolgono i minori, le Regioni devono stabilire specifici requisiti organizzativi,
adeguati alle necessità educativo-assistenziali dei bambini e degli adolescenti.
Al regolamento sono allegate alcune tabelle contenenti i requisiti strutturali
(ricettività; posti letto per camera; servizi igienici in rapporto al numero
degli ospiti) e le caratteristiche degli arredi ed attrezzature in rapporto
alle diverse tipologie di servizio.
Cura dei processi di accreditamento e Carte dei servizi sociali
Vale davvero la pena di seguire con attenzione l'evoluzione delle pratiche
operative dei servizi alla persona: c'è davvero il rischio che, in nome della
libertà di scelta dei cittadini e del ruolo sussidiario della famiglia, si apra
una nuova forma di abbandono e di solitudine degli utenti in situazione di bisogno.
Nei processi istituzionali ed organizzativi dell'accreditamento gioca un ruolo
fondamentale la "Carta dei servizi". Infatti: "l'adozione della carta dei
servizi sociali da parte degli erogatori delle prestazioni e dei servizi sociali
costituisce requisito necessario ai fini dell'accreditamento"
In termini generali la carta dei servizi è definibile come una documentazione
scritta, orientata alla comunicazione esterna e rivolta ai cittadini/utenti,
con cui l'ente:
- esplicita le sue finalità
- dichiara le prestazioni che si impegna
ad erogare
- dichiara come intende operare in caso di mancato rispetto delle prestazioni
promesse.
E' del tutto evidente la forte implicazione organizzativa di questo strumento,
cioè quella di orientare il fornitore a mettere al centro le esigenze dell'utente-cliente.
Questa norma aiuta gli operatori e le organizzazioni, in quanto rende obbligatoria
l'adozione di un documento ad evidenza esterna in cui devono essere dichiarati,
oltre i livelli di qualità, anche le modalità di partecipazione dei cittadini
e le correlate forme di difesa. La carta dei servizi si colloca in una zona
di confine fra la tutela delle posizioni soggettive degli utenti e le effettive
capacità professionali ed organizzative che l'ente è capace di produrre. Vale
la pena di segnalare l'importanza della scelta del legislatore. Avendo deciso
di puntare sulla carta dei servizi, che attiva processi interni di miglioramento
organizzativo, piuttosto che sulla certificazione di qualità affidata ad agenzie
esterne (che ha l'effetto di delegare ad altri questi compiti) la legge dà un
forte contributo alle capacità professionali di tutti gli operatori con funzioni
di assistenza diretta o di coordinamento organizzativo che in questi anni hanno
accresciuto le loro competenze per lo sviluppo dei servizi alla persona .
In conclusione l'accreditamento si configura come un importante strumento per
le politiche dei servizi socio-sanitari. Esso richiede competenze nuove sia
nell'ente pubblico committente (soprattutto per quanto riguarda i controlli
e la valutazione), sia nei soggetti fornitori (professionalità degli operatori
e capacità organizzative). Tuttavia esso può andare fuori controllo: invece
di migliorare il funzionamento delle reti di offerta può metterle nelle mani
di forti organizzazioni appartenenti al Terzo settore o al settore privati,
le uniche capaci di reggere i sempre più severi criteri di accreditamento. Andrebbero
fuori sistema le organizzazioni magari più deboli, ma maggiormente radicate
sul territorio e quindi capaci di costruire relazioni sociali attraverso la
produzione dei servizi.Sarebbe drammatico che alla prevalenza del sistema pubblico
(denigrato come "statalismo") si sostituissero tante agenzie private talmente
forti da influenzare anche le politiche socio-sanitarie.
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