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Marche. Accordo 2019-21 con strutture riabilitazione ARIS (Dgr 1668/2019). Testo e considerazioni

Quando le incongruenze diventano disuguaglianze. L’Accordo Regione e Centri di riabilitazione ARIS 2019-21

L’accordo (vedi allegato pdf) offre innumerevoli spunti di riflessione. Ne consigliamo, pertanto, una attenta lettura contestualizzata con le più generali politiche sanitarie e sociosanitarie regionali (funzione ed evoluzione del servizio pubblico e di quello privato accreditato/convenzionato, facendo in particolare riferimento alla specificità dei Centri riabilitazione affiliati all’ARIS ovvero “gli ex art. 26/833”).  Ci limiteremo a segnalare alcuni aspetti, rimandando per quelli più generali al commento dell’Accordo 2016-18 e per la parte specifica della riabilitazione in età evolutiva, oggetto di specifico accordo integrativo, ad una precedente scheda.

Il budget annuale per gli anni 2019-2021 (pag. 21),esclusa la riabilitazione in età evolutiva, che passa da 981,300 euro del 2018 a 2,23 milioni di euro del 2021, è pari a 88,244 milioni (di cui 20,1 per riabilitazione ospedaliera). Nel 2009 il budget assommava a 79,3 milioni. Parte dell’offerta riconducibile agli ex art. 26 si trova a pag. 24. Le tariffe riconosciute a pag. 25. La tabella A, pag. 24, non si capisce cosa intenda rappresentare: la “distribuzione dei posti”, non ricomprende le sole strutture oggetto dell’Accordo ma neanche l’intera offerta riconducibile a detti posti. Basta in proposito consultare, per tipologia di servizio, la mappa presente nel sito della regione Marche (si segnala inoltre la non corrispondenza del Centro diurno Alzheimer di “Abitare il Tempo” all’interno dei CD disabili[1]).

L’Accordo (pag. 14 e 15), riconosce alcuni interventi che attualmente vengono garantiti dall’ASUR. Da segnalare, per un significato più generale, quello riferito all’ASP Paolo Ricci, che riconosce, a tre persone con disturbi dello spettro autistico frequentanti il centro diurno, un’assistenza educativa personalizzata con rapporto 1/1 per le sette ore di frequenza (con tariffa di €150/giorno), cui si aggiungono gli oneri per le altre figure professionali componenti l’équipe. Ci si chiede se, su progetto personalizzato redatto dalle competenti Unità multidisciplinari, anche in altre situazioni l’ASUR e Regione sono disposte a riconoscere un rapporto educativo 1/1 per tutta la durata della frequenza giornaliera, oltre agli oneri per altre figure professionali che concorrono alla realizzazione del progetto stesso. In base ad un principio di equità ed analogia, se qui è garantito un progetto educativo che prevede queste condizioni e questi costi, esso dovrà essere assicurato in ogni situazione si presentino le medesimo condizioni.

Una parte rilevante dell’Accordo riguarda lo sviluppo dell’offerta del progetto riabilitativo in età evolutiva (punto 6, pag. 16).  L’impegno finanziario regionale finalizzato ad abbattere le liste di attesa passa da 981,3 milioni di euro del 2018 a 2,23 milioni del 2021. L’Accordo (tabella 3, pag. 23) indica in 1.543 i minori in lista di attesa presso 26 presidi ambulatoriali dei Centri di riabilitazione (la lista - presentata dai Centri -  riguarda minori nella fascia 0-18, mentre nell’Accordo precedente la fascia dei minori in lista di attesa era riferita alla fascia  0-6 anni ed era di circa 700).  L’investimento regionale prevede nel triennio la presa in carico di 745 nuovi minori. Vale la pena sottolineare alcuni aspetti.  L’Accordo del 2017 indicava (punto 3) alcuni impegni rispetto agli esiti, di cui non vi è traccia nel nuovo: (se non, pag. 3, riprendere ex novo, impegni simili). Vale la pena riportarli (il grassetto è nostro). Modalità di presa in carico dei nuovi bambini in lista di attesa.  Per entrambe le progressioni incrementali di fine 2017 e 2018 (lett. a) e b) del punto 2) si dà mandato all' ASUR e di conseguenza alle UMEE territoriali di riferimento presso ciascun Distretto Sanitario di residenza del minore in lista di attesa di procedere a: a) Recepire l'elenco dei minori in carico nelle liste di attesa dei CAR di cui al presente accordo; b) Verificare l'appropriatezza del Piano Riabilitativo Individualizzato (PRl) proposto dal CAR effettuando un'analisi di congruità tra quanto stabilito dal Piano ed il relativo numero di prestazioni proposte anche in considerazione di una potenziale richiesta di ripetizione del ciclo riabilitativo. Ripetizione che andrà in ogni caso condivisa con l'UMEE di competenza; c) Avviare un percorso unitario e di condivisione con tutte le UMEE regionali finalizzato all' individuazione di medesimi strumenti di valutazione multidimensionale (UVMD) tali da un lato a quantificare l' effettivo carico assistenziale del paziente e dall'altro a monitorare, trattandosi di prestazione di natura riabilitati va, gli esiti degli interventi effettuati. Tale percorso dovrà trovare una sua conclusione entro e non oltre il 31/12/2017 per poi essere implementato in una linea di indirizzo regionale; d) Analizzare, per una più completa consapevolezza della dimensione del fenomeno, l'intero sistema dell' offerta ambulatoriale riabilitativa includendo anche i Centri Ambulatoriali di Riabilitazione (CAR) accreditati ma non convenzionati o convenzionati parzialmente in grado di trattare pazienti in età evolutiva. Se ad un Accordo può non essere chiesto di rispondere ad un percorso  programmatorio, dovrebbero però esserci altri atti, all’interno dei quali l’Accordo si inserisce, in cui  si espone con precisione i termini dell’impegno regionale e le condizioni dettagliate di erogazione e di risultato, nel quadro ben definito che lega, e distingue,  il ruolo del pubblico e quello del privato accreditato. Si continua quindi con l’abdicazione alle proprie responsabilità e competenze.  A questo aspetto si lega il tema della valutazione e presa in carico da parte delle Unità multidisciplinari distrettuali[2]. Ridotte, sostanzialmente, al nulla quelle pubbliche, nei fatti tale funzione viene delegata completamente ai Centri di riabilitazione. Che la assumono e mantengono, esclusivamente,  nel momento in cui i minori intraprendono un percorso riabilitativo presso di loro. Se devono continuarlo anche dopo la dimissione, il percorso deve essere remunerato. A riguardo è emblematico questo passaggio dell’Accordo (il grassetto è nostro) “Per perseguire l' obiettivo di diminuire le liste d'attesa in età evolutiva presenti nei CAR accreditati, a parità di risorse, le Parti concordano di procedere alla dimissione dei pazienti che hanno raggiunto obiettivi definiti nei rispettivi piani terapeutici riabilitativi individuali. AI raggiungimento degli obiettivi presenti nei PTRI gli stessi saranno seguiti dalle UMEE del territorio che procederanno ad effettuare il monitoraggio fino alla conclusione del percorso scolastico. Nell' ipotesi in cui l' ASUR in alcune Aree vaste non fosse in grado di attivare le proprie UMEE per il monitoraggio degli esiti degli interventi riabilitativi eseguiti in ambito scolastico, si dovrà provvedere, da parte della stessa ASUR, alla copertura dei costi di tale intervento con risorse finalizzate che non rien­trano nelle risorse assegnate nel presente accordo-quadro”. Traduciamo ed esemplifichiamo: Il Centro ha in trattamento riabilitativo il minore, ad esempio, fino a 15 anni. Il minore va a scuola e magari fruisce di interventi di educativa domiciliare, oltre che di progetti e percorsi sostenuti dall’Unità multidisciplinare del Centro di riabilitazione. Si interrompe il trattamento riabilitativo e la funzione Umee viene trasferita ai servizi pubblici, che fino a quel momento possono non aver avuto mai rapporti con il minore e la sua famiglia. Da un lato il minore transita in altro servizio con nuovi operatori, dall’altro l’Accordo ipotizza (vedi parte evidenziata) che le Umee pubbliche potrebbero essere inesistenti (come se del funzionamento delle UM non avesse competenza e responsabilità regione Marche ed ASUR) e nel caso, le Umee dei Centri potrebbero continuare ad esercitare la loro funzione; ma con fondi aggiuntivi a carico dell’ASUR. In questo passaggio c’è tutto, ma davvero tutto, il vuoto programmatorio della regione Marche. A pagarne gli effetti sono gli utenti; a trarne i vantaggi, in questo caso, sono i Centri di riabilitazione.

Riguardo il punto 9 - Sistema tariffario (p. 19) si segnalano tre aspetti: 1) Nei casi di assenza (per conservazione del posto) si applica la regolamentazione vigente per le residenze protette (art. 17, Dgr 1729/2010): 50% quota sanitaria e 50% quota utente; 2) Si introduce la prova di domiciliazione (senza che essa venga spiegata), che prevede una remunerazione pari al 70% della tariffa del codice 56 e 75 (vedi pag. 25); 3) si introduce il seguente passaggio riguardante RSA e CD (si noti il termine “pazienti”): “I pazienti che verranno ricoverati presso le Unità RSA Disabili (RD3) e semiresidenziali (PRF.6/SRDisl) che richiedono un minutaggio assistenziale superiore al 20% di quanto attualmente previsto e conseguentemente fi­nanziato, in assenza di setting assistenziale idoneo, l'ASUR inviante dovrà riconoscere un maggiore importo calcolato sull' effettiva necessità assistenziale”. Si segnala che per tali Centri diurni (che hanno tariffe da 91,42 a 145,58 euro) la Regione non ha stabilito lo standard assistenziale. Difficile dunque prevedere modifiche di ciò che non è definito. Inoltre non si indica a chi competa l’accertamento della necessità di standard più elevati. Ci si chiede: se tale possibilità è ritenuta necessaria, perché non viene inserita in una norma generale (vedi, ad esempio, i requisiti di autorizzazione) che valga per tutti i servizi, piuttosto che in Accordi, che valgono solo per qualcuno?

Da ultimo (pag. 20), la previsione di una revisione delle tariffe, nel caso in cui, a causa del rinnovo dei contratti, il costo del lavoro dovesse subire aumenti. Un ragionamento corretto, che però necessiterebbe prima di una verifica dell’inquadramento del personale operante nelle strutture. Nel caso di intermediazione attraverso cooperative, il ricorso a “partite IVA” o altre modalità di reclutamento del personale, nulla cambia per questi Enti. Sarebbe, pertanto opportuno, ai fini dell’appropriatezza tariffaria, che la Regione verificasse gli inquadramenti contrattuali anche al fine della definizione delle tariffe.

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