Proseguendo l’analisi iniziata con il Rapporto 2022, lo studio 2023 si sofferma sulle importanti novità introdotte grazie al Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e all’approvazione della legge delega per gli anziani, la L. 33/2023, senza dimenticare il Piano nazionale e quello regionale per la non autosufficienza triennio 2022-2024. Dopo una disamina delle misure domiciliari, semiresidenziali, residenziali e complementari disponibili in Lombardia, il Report passa all’analisi puntuale dei dati raccolti dall’Osservatorio e si chiude presentando alcune proposte per la non autosufficienza. L’ampiezza dei contenuti rende impossibile esporli, sia pur sinteticamente, in questa sede; per approfondirli rimandiamo alla lettura del Rapporto (allegato). In questo articolo ci concentriamo invece su alcuni aspetti della residenzialità lombarda (capitolo 3) e sul futuro della LTC (capitolo 4).

Le RSA in Lombardia

Avvalendosi di fonti plurime[2], nel 2023 l’Osservatorio ha monitorato 721 RSA lombarde, il cui numero è da anni in costante aumento (+4 rispetto al 2022, autorizzate nelle ATS Brescia, Insubria e Pavia). In continuità con quanto rilevato nel 2022 e nel 2021 si osserva che: 1) la maggior presenza di posti letto (p.l.) di Rsa si trova nelle ATS con minor popolazione totale: 4,59% Pavia, 4,36% Valpadana e 4,03% Montagna; 2) la dotazione regionale media di p.l. ogni cento ultra 65 enni è pari al 2,85% (dato superiore alla media nazionale), anche se in 3 territori è inferiore alla media[3]. Anche la tipologia delle strutture presenta variazioni minime rispetto al 2022: i letti sono distribuiti presso piccole RSA (fino a 60 p.l.) nel 28,3% dei casi, presso RSA medie (61-120 p.l.) nel 54,6% dei casi, presso RSA medio-grandi (121-200 p.l.) nel 12,6% dei casi e presso RSA grandi (oltre 200 p.l.) nel 4,4% dei casi[4].

Secondo i dati raccolti da Regione Lombardia, al 2023 i lavoratori che operano nelle Rsa lombarde sono 41.022, in aumento di oltre 3.000 unità rispetto all’anno precedente.

I posti letto

I p. l. delle RSA lombarde si dividono in 4 categorie: autorizzati, accreditati, contrattualizzati e solventi. Al 31/12/2023 la situazione riscontrabile è la seguente:

  • I p. l. autorizzati (requisito essenziale per l’abilitazione al funzionamento) sono 66.395, con un aumento di circa 2.000 unità nel quinquennio 2019-2023. Nel 2023, però, nelle ATS Milano, Brianza, Valpadana e Bergamo si è avuta una diminuzione di questa tipologia di posti.
  • I p. l. accreditati[5] sono 63.183, cifra in aumento sia nel quinquennio 2019-2023 che nel 2023 (+ 136).
  • I p. l. contrattualizzati[6] sono 57.629, numero quasi invariato nel quinquennio 2019-2023 ( + 26).
  • I posti letto solventi[7] sono 8.388, cifra in continuo aumento nel quinquennio 2019-2023 ( + 1286). Questo dato evidenzia il funzionamento del mercato delle Rsa in Lombardia: se i posti letto contrattualizzati non aumentano, crescono quelli in solvenza, portando verso l’alto anche i costi a carico delle famiglie.

Le rette delle RSA

Nonostante il passare degli anni, la compartecipazione alla spesa da parte dell’anziano ricoverato in RSA (e/o dei suoi familiari o dei Comuni di residenza) continua a restare un problema scottante, che sembra non trovare soluzioni adeguate. Un crescente numero di famiglie denuncia gli alti (o altissimi, nel caso dei posti in solvenza) costi che devono pagare per i loro cari in mancanza di interventi concreti di sgravio economico. Come più volte segnalato, situazioni del genere rischiano di portare all’impoverimento molti nuclei familairi.

Ricordiamo che la quota totale del costo di ogni singola Rsa si compone di due parti distinte: la quota sanitaria, la “tariffa”, e la quota alberghiera, la “retta”.

I costi a carico della Regione: la quota sanitaria

La quota sanitaria è il corrispettivo giornaliero, a carico del Servizio Sanitario nazionale, che la Regione paga direttamente ai gestori per i servizi sanitari e sociosanitari offerti in RSA all’ospite. La cifra del rimborso varia secondo le condizioni sanitarie dell’utente, valutate tramite le 8 diverse classi della scheda Sosia[8]; l’ammontare risulta più alto per le persone più gravi e/o affette da demenze[9].

Le vigenti norme nazionali sui Livelli essenziali di assistenza (Lea) prevedono che il pagamento del Servizio sanitario copra (almeno) il 50% del costo giornaliero pro capite. Regione Lombardia nelle ultime schede struttura, risalenti al 2013, aveva individuato un costo giornaliero complessivo di 103,90€, che avrebbe dovuto comportare per tutte le classi Sosia una copertura regionale di almeno 51,96€ al giorno[10]. Questa cifra, però, pare ormai molto sottostimata perché gli ospiti delle RSA sono andati man mano aggravandosi[11] e attualmente richiedono livelli di assistenza sanitaria ben superiori rispetto al passato. Il divario tra i rimborsi regionali e i costi effettivamente sostenuti dalle strutture porta i gestori a scaricarli, almeno in parte, sulla retta alberghiera, pagata dagli interessati e dalle famiglie.

La Regione negli ultimi anni è intervenuta riconoscendo ai gestori una serie di adeguamenti tariffari ed extra-tariffari che hanno agito da “tampone” senza però incidere nei problemi di fondo della residenzialità. Alla fine del 2023 è stato disposto un ulteriore potenziamento di risorse per i servizi residenziali delle aree anziani, disabilità e dipendenze. Per le Rsa, la normativa[12] ha previsto il riconoscimento ai gestori, dal 1/1/2024, di una tariffa aggiuntiva di 5,30€ al giorno per tutti gli ospiti – ricoverati in p.l. contrattualizzati e nei nuclei Alzheimer – che presentano una maggior complessità assistenziale, valutata secondo l’ ICA[13].

La quota alberghiera (retta)

La quota alberghiera è la retta pagata dall’ospite alla RSA per l’insieme dei servizi di natura non sanitaria, ovvero quelli sociali e alberghieri.

Con la stessa normativa sopra citata del dicembre 2023 per la prima volta Regione Lombardia ha introdotto il principio del contenimento delle rette: infatti, a fianco dell’adeguamento delle tariffe sanitarie per i casi più complessi, è stata prevista una limitazione all’autonomia dei gestori nel determinare le rette a carico degli ospiti, finora vigente in Lombardia. Di conseguenza, le Rsa con rette superiori del 2% rispetto alla media dell’ATS di ubicazione non possono incrementarle ulteriormente; ciò pone uno stop agli aumenti per le famiglie di chi è ricoverato in tali strutture[14].

Detto questo, l’analisi FNP/Cisl, riferita al quinquennio 2019-2023, conferma ancora una volta la prosecuzione del trend di costante incremento delle rette alberghiere, nei valori minimi e massimi.

Per quanto riguarda le rette medie minime, l’aumento giornaliero a carico degli ospiti è stato di quasi 7€ (dai 61,74€ del 2019 ai 68,62€ del 2023). Gli incrementi maggiori si sono verificati nelle ATS Bergamo (+8,34€), Brescia (+7,54€) Pavia (+7,06€) e Insubria (+7,04€), mentre il più contenuto si è registrato nell’ATS Valpadana (+5,76€).

Anche rette medie massime evidenziano un aumento giornaliero di poco meno di 7€, con differenze territoriali più accentuate. Le ATS Bergamo (+8,62€), Montagna (+8,04€) e Brianza (+7,95€) presentano gli incrementi maggiori, mentre le ATS Milano (+3,41€) e Brescia (+5,97€) risultano sotto la media (tabella 1).

Tabella 1 – ANDAMENTO RETTE MEDIE MASSIME 2019 – 2023

Fonte: Rapporto Cisl 2024 (allegato)

Le stesse differenze si riscontrano tra la media delle rette dei posti in solvenza e la media delle rette lombarde dei posti contrattualizzati, anche in questo caso a conferma di quanto riscontrato negli ultimi anni: a livello regionale il range medio è di 18,30€, mentre le differenze più alte si riscontrano nelle ATS Valpadana con 25,35€, Milano con 23,90€, Bergamo con 23,54€ e Brescia con 23,49€. Ciò significa, ad esempio, che se l’ospite di una RSA contrattualizzata nella bergamasca paga una retta media giornaliera di 71,41€ quale quota alberghiera, la stessa retta in solvenza costa mediamente Euro 94,95, con una differenza di Euro 23,54 (a cui si aggiungono i costi sanitari, vedi nota 7). Le cifre si commentano da sole.

Chi paga quanto

Moltiplicando la retta media giornaliera di 72,93€ per 365 giorni, si evince che la spesa familiare sostenuta nel 2023 per un anziano ricoverato in Rsa ammonta a € 26.619€, con una continua crescita rispetto agli anni precedenti (oltre 1.000€ rispetto al 2022)[15]. Moltiplicando l’importo per i 66.395 p.l. autorizzati, si ottiene una spesa complessiva di quasi 1,8 miliardi € (1.767.369€). Secondo stime recenti, i Comuni lombardi partecipano a questa spesa con una quota compresa tra i 47 e i 53 milioni di euro, mentre l’esborso di Regione Lombardia si attesta su 870 milioni. Questi dati danno un’immagine efficace dei costi sostenuti dalle famiglie a seguito della condizione di non autosufficienza di un anziano congiunto.

Le RSA del futuro

I compiti che i decisori politici devono assumersi in relazione all’invecchiamento della popolazione non sono più rinviabili: la sfida deve necessariamente essere raccolta e affrontata a vari livelli. Ci si augura che la legge 33/2023 di riforma della non autosufficienza riesca ad andare in questa direzione, benché il decreto attuativo 29/2024, recentemente emanato, in alcune parti sembri discostarsi significativamente dallo spirito della legge delega.

È indubbio che le Rsa (unità di offerta che non ha trovato uno spazio adeguato né nel PNRR né nella legge delega anziani) necessitino di un ripensamento generale. Il Rapporto 2023 si conclude quindi con alcuni spunti in prospettiva sulle RSA del futuro.

Il punto di partenza è il ripristino di un rapporto di fiducia tra la società e le strutture, in parte già in atto: le Rsa devono tornare a essere viste come luoghi sicuri, di vicinanza e assistenza. Non è più possibile considerare le residenze come strutture chiuse, ma occorre pensarle sempre più come centri servizi aperti al territorio, in sinergia con gli altri servizi sociali, sociosanitari e sanitari locali. Il fine da perseguire è la creazione di un collegamento tra il mondo dentro e il mondo fuori, che promuova il benessere degli ospiti della RSA, dei loro familiari e di chi, a casa, necessita di determinati servizi.

Gli ospiti, con i loro bisogni e le loro esigenze, devono essere posti al centro delle progettualità delle RSA, in modo da tendere verso un modello di assistenza più lento e adeguato al bisogno. Infine, la pandemia ha mostrato chiaramente che il benessere degli anziani è strettamente correlato a quello degli operatori, ai quali va dedicata un’attenta riflessione. In questi ultimi anni infatti la carenza di personale nelle Rsa lombarde sembra una piaga difficile da contrastare; è indispensabile che il lavoro svolto dagli operatori nelle residenze sia adeguatamente riconosciuto sul piano economico e dei diritti.

In chiusura, il Rapporto evidenzia come la Giunta Regionale lombarda debba riprendere un ruolo centrale di governo di tutto il settore del welfare e, soprattutto, dell’area della non autosufficienza. Sarà necessario che i decisori attuino sul territorio lombardo la riforma nazionale e stanzino per la LTC una quota maggiore del bilancio regionale. Dovrà inoltre aprirsi una stagione di reale dialogo e di negoziazione tra i diversi soggetti afferenti al mondo della LTC: gestori, associazioni di rappresentanza, ospiti, famiglie, lavoratori, organizzazioni sindacali ed enti locali.

 

  1. I capitoli sono: 1) La non autosufficienza in Italia; 2) La non autosufficienza in Lombardia; 3) L’Osservatorio sull’assistenza sociosanitaria residenziale; 4) La non autosufficienza per il futuro. ↑
  2. Tutti i rapporti complessivi su posti letto, liste d’attesa, rette, servizi e il confronto con gli anni precedenti sono liberamente scaricabili dalla sezione “Osservatorio sull’assistenza sociosanitaria residenziale” del sito web www.pensionaticisllombardia.it ↑
  3. Ats Brianza ha il 2,24% , Ats Milano il 2,30% e Ats Bergamo il 2,64% ↑
  4. Vale la pena di ricordare che secondo Liuc la dimensione ideale di una RSA, ai fini dell’economia di scala e del conseguimento del punto di pareggio, dovrebbe essere di almeno 120 p.l. ↑
  5. Questi rientrano tra gli indicatori di dotazione per aree territoriali omogenee, che considerano l’indice di offerta dei posti letto, valutati in base alle giornate effettivamente remunerate, e l’indice di fabbisogno, definito in base ai p.l. disponibili al dicembre dell’anno precedente. ↑
  6. I posti riconosciuti da Regione Lombardia con regolare contratto sono inseriti nella programmazione del sistema sociosanitario e finanziati con quote fissate in base alla classificazione Sosia dal Fondo Sanitario Regionale (Fsr), a copertura dei costi sanitari sostenuti dalle Rsa. Per questo motivo sono i più ricercati dalle famiglie. ↑
  7. Questi posti sono stati istituiti per riequilibrare la domanda e rispondere alle liste di attesa. Varie Rsa negli ultimi anni hanno costantemente aumentato la propria offerta mediante questa tipologia di posti, che non beneficiano della quota a carico di Regione Lombardia. Di conseguenza la retta complessiva (quota sanitaria più quota alberghiera) risulta a totale carico dell’ospite o della famiglia. Inoltre, le rette alberghiere dei p.l. in solvenza risultano spesso sensibilmente più alte di quelle applicate dalle stesse RSA per i posti contrattualizzati. ↑
  8. Per una spiegazione più dettagliata del meccanismo delle classi Sosia e dei relativi valori economici si rimanda alle precedenti citate sintesi di Lombardiasociale (anni 2021 e 2022) e/o al sito dell’Osservatorio CISL (vedi nota 2). ↑
  9. Va sottolineato che questo sistema è valido per i soli posti letto contrattualizzati (che, ovviamente, devono essere anche autorizzati e accreditati). ↑
  10. Per alcuni anni, tuttavia, la Lombardia ha pagato ai gestori tariffe sanitarie inferiori a questa cifra; per approfondimenti si rimanda all’articolo relativo all’anno 2022. ↑
  11. La popolazione residente è composta in gran parte da anziani/grandi anziani gravemente non autosufficienti, con un tasso di mortalità di oltre il 10% nei primi 30 giorni di ricovero e una degenza media scesa a 452 giorni. ↑
  12. DGR 1513 del 13/12/2023↑
  13. Indice di complessità assistenziale. ↑
  14. Su questo tema, LombardiaSociale ha raccolto diversi punti di vista. Si vedano in particolare i contributi: DGR 1513/23: il punto di vista dei Sindacati dei pensionati e Il “blocco” delle rette: la DGR n. 1513 del 13/12/2023. ↑
  15. La spesa familiare può però essere molto diversificata sia all’interno della stessa Ats, sia tra un territorio e l’altro. Inoltre la stima dell’Osservatorio presuppone che l’anziano target resti ricoverato tutto l’anno, mentre nella realtà non è sempre così (infatti negli ultimi anni il tasso di degenza media è molto diminuito).

 

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