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La salute non è per tutti. A rischio l’art. 32

Le quote di iscrizione al Ssn per immigrati: Luisa Mondo, a nome della Commissione solidarietà, dall'equità nell'acceso alle cure alla collaborazione con il terzo settore, OMCeO Torino. In, ilpunto.it.

Nel 2024, una paziente sottoposta a trapianto di rene è stata costretta a tornare in dialisi: il rene nuovo era stato danneggiato dall’assenza di terapie ed esami che non ha potuto eseguire perché priva di copertura sanitaria. Il risultato è stato una enorme spesa per il servizio sanitario e un immenso disagio per lei. Senza contare che una situazione come questa rappresenta un torto verso il donatore, per la sua famiglia e per chi l’ha seguita negli anni. È solo un esempio dei tanti che si potrebbero fare, ma sono in pochi a sapere che da 18 mesi, con l’entrata in vigore della legge 213 del 30/12/2023 (legge di Bilancio 2024), che ha introdotto aumenti significativi della quota per l’iscrizione volontaria al Servizio sanitario regionale (Ssr) gli immigrati, i loro curanti (soprattutto per patologie croniche) e le associazioni che si occupano di salute degli stranieri hanno enormi difficoltà ad ottenere le cure di cui hanno bisogno.

Che cos’è l’iscrizione volontaria e chi deve farla per ricevere assistenza sanitaria in Italia?

“Devono iscriversi al Servizio sanitario nazionale o stipulare un’assicurazione privata le persone straniere regolarmente soggiornanti in Italia per più di tre mesi che, da un lato, non hanno titolo per l’iscrizione obbligatoria (ossia stranieri regolarmente soggiornanti in Italia, inclusi i titolari di permesso di soggiorno per motivi di lavoro - inclusi i lavoratori autonomi e subordinati -, familiari, asilo o protezione internazionale, i familiari a carico di chi ha diritto all’iscrizione, e i detenuti) e, dall’altro, rientrano tra coloro tenuti ad assicurarsi contro malattia, infortunio e maternità.

L’iscrizione volontaria al Ssn è effettuata dietro pagamento di un contributo annuale con riferimento all’anno solare 1 gennaio–31 dicembre a prescindere dall’eventuale scadenza infra-annuale del permesso di soggiorno. Non è frazionabile e non ha decorrenza retroattiva.

L’art. 1 comma 240 e 241 della legge 213 del 30/12/2023 ridefinisce le quote di iscrizione volontaria, da versare alle regioni presso le quali si richiede l’Iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale, variabili per categoria:

• ♦ per gli studenti si passa da 149,77 euro a 700 euro, con copertura valida solo per il contraente (non per eventuali familiari a carico) e particolarmente gravosa tenendo conto che gli studenti fuori sede hanno spese di vitto e alloggio e spesso non appartengono a famiglie abbienti, ma si iscrivono grazie a borse di studio; sono circa 7000 al Politecnico di Torino (il 19%, provenienti da oltre 100 paesi), 2087 all’Università di Torino e 1.595 all’Università del Piemonte Orientale;
• ♦ per gli stranieri collocati alla pari da 219,49 euro a 1.200 euro, con una copertura che vale solo per il contraente, non per eventuali familiari a carico e senza tener conto del fatto che spesso l’esperienza dura solo pochi mesi, non un anno intero;
• ♦per tutte le altre categorie da 387,34 euro a 2.000 euro, la copertura è valida anche per eventuali familiari a carico e tale onere riguarda:
  • – personale religioso;
    – personale diplomatico e consolare delle rappresentanze estere operanti in Italia;
    – dipendenti stranieri di organizzazioni internazionali operanti in Italia;
    – stranieri che partecipano a programmi di volontariato;
    – familiari ultrasessantacinquenni con ingresso in Italia per ricongiungimento familiare;
    – titolari di permesso di soggiorno per residenza elettiva che non svolgono alcuna attività lavorativa: un documento che consente l’ingresso e la permanenza in Italia agli stranieri che dimostrino di essere titolari di risorse economiche da entrate stabili (rendite da pensione, rendite immobiliari, partecipazioni a utili societari, proventi da investimenti finanziari) in grado di consentirgli di vivere in Italia ed essere autosufficiente senza dover lavorare. Inoltre è necessario che il richiedente abbia la disponibilità di un immobile in Italia da eleggere a residenza, proprietario o affittuario. Per questo permesso in particolare, è chiaro che non possono essere posti allo stesso livello stranieri che hanno consistenti entrate da rendite immobiliari, utili societari o investimenti finanziari. e stranieri che percepiscono una pensione (di vecchiaia, invalidità, sociale, ecc.) e sono in affitto o addirittura senza fissa dimora, con una residenza fittizia assegnata dal Comune presso il quale sono presi in carico;
    – tutte le altre categorie individuate per esclusione rispetto a coloro che hanno titolo all’iscrizione obbligatoria, inclusi i cittadini comunitari che non abbiano né copertura dallo Stato di provenienza né una propria polizza sanitaria, per non costituire un onere sociale per lo Stato ospitante come previsto dal decreto legislativo n. 30/2007 ai sensi della direttiva comunitaria 38/2004 sulla libera circolazione;
    – i percettori di reddito continuano invece a pagare quote calcolate con aliquote, invariate rispetto al passato, proporzionali al reddito complessivo dichiarato, comunque non inferiore a 2.000 euro.

Come si sa il Ssn è il sistema di assistenza sanitaria pubblico italiano, istituito con la legge 833 del 1978, che garantisce l’accesso alle cure mediche a tutti i cittadini, secondo i principi di universalità, uguaglianza ed equità, ispirandosi all’articolo 32 della Costituzione Italiana che recita: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Principi che valgono per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura e la riabilitazione e che trovano fondamento nei principi dell’etica e dell’economia sanitaria, poiché è noto che le patologie prese in carico tardivamente hanno costi sanitari maggiori e successi inferiori (più alta letalità, ricoveri più lunghi, prognosi meno favorevoli) e che se non contenute e trattate, le malattie infettive possono mettere a rischio il benessere dell’intera collettività.

Le ricadute: l’aumento delle tariffe minime ha messo in difficoltà i più deboli

Per capire l’impatto vediamo i dati del Piemonte. Nel 2023, in Piemonte, l’iscrizione volontaria è stata chiesta da 3.811 persone, di cui 2.488 nel primo trimestre, 526 nel secondo, 531 nel terzo e 266 nel quarto. Complessivamente il 79% si era iscritto nei primi due trimestri dell’anno, coerentemente con il fatto che la precedente iscrizione scadeva il 31/12 dell’anno precedente e che la nuova iscrizione decorre dal giorno del pagamento e vale per l’intero anno solare. Il 68% degli iscritti erano studenti, seguiti da religiosi (7,16%), pensionati (5,2%), disoccupati e inoccupati (3,70%), persone in ricerca di occupazione (0,45%), con residenza elettiva (0,76%), ultrasessantacinquenni (0,13), altre motivazioni (3,94%) e ragioni non comunicate (10,7%).
Con l’entrata in vigore delle nuove tariffe, nel primo trimestre del 2024 si sono iscritte 860 persone contro le 2488 dello steso periodo del 2023 (con una riduzione del 65%) e appena 157 nel secondo trimestre contro le 526 dello stesso periodo del 2023 (con una riduzione del 70%). A causa del notevole calo del numero complessivo di iscritti, le entrate sono state solo leggermente maggiori rispetto all’anno precedente: un piccolo risultato specie tenendo conto del fatto che molte persone sono rimaste prive di copertura sanitaria. Possiamo affermare che la riduzione di iscritti è talmente drammatica che in termini di mancata assistenza sanitaria (prevenzione e cura) non può giustificare l’incremento di entrate.

Il provvedimento è stato motivato con l’intenzione di fissare una parità di trattamento fiscale tra tutti gli assistiti, ma la sua introduzione repentina ha creato ostacoli nell’assistenza delle categorie più vulnerabili.

Il rischio, già identificato all’inizio del 2024 e in via di conferma nell’anno in corso, è che molte persone non in grado di sostenere la spesa richiesta abbiano trovato soluzioni alternative:

• - rinuncia alle cure, anche se importanti;
• - interruzione di terapie, anche salvavita nell’impossibilità di ottenere e prescrizioni per cure continuative che richiedono un piano terapeutico o una fornitura ospedaliera;
• - aumento degli accessi al Pronto Soccorso nonostante la letteratura dimostri che gli interventi erogati in regime di urgenza, in casi non urgenti, sono meno efficaci e più costosi. Tali categorie di pazienti andrebbero infatti seguite in maniera continuativa presso ambulatori dedicati. Inoltre ciò determina un impatto negativo sulla salute pubblica e sui costi del sistema socio-sanitario;
• - sovraccarico di richieste agli ambulatori del terzo settore;
• - accessi, pur non avendone titolo, agli ambulatori per stranieri temporaneamente presenti) ed europei non iscrivibili);
• - pericolo di ricorso a pratiche di autodiagnosi e terapia impropria auto-prescritta;
• - stipula di polizze di assicurazioni private, non tutelanti quanto il Ssr e che, spesso, non accettano persone con patologie croniche o evolutive o molto anziane, che rimborsano con tempi talvolta molto lunghi, che prevedono l’iniziale totale copertura delle spese da parte del malato;
• - molte iscrizioni volontarie di persone indigenti e malate erano pagate da associazioni o gruppi di persone vicine al paziente, che raccoglievano la somma necessaria per garantire la prosecuzione delle cure e il Comune di Torino ha in corso un progetto di “emersione anagrafica” che coinvolge una trentina di persone senza dimora con gravi problemi di salute (viene data una residenza presso Case di ospitalità e viene pagata l’iscrizione al Ssn): l’aumento dell’ importo di oltre 5 volte determinerà una riduzione del numero dei beneficiari o una sottrazione di fondi da altri importanti progetti sociali;
• - rinuncia al regolare titolo di soggiorno, magari ottenuto dopo anni di trafile burocratiche, per poter ricevere assistenza come stranieri non regolarmente presenti.

Per far fronte a questa situazione sono state ipotizzate delle soluzioni flessibili in base alle diverse tipologie di persone per le quali è prevista l’iscrizione volontaria, altre se ne possono aggiungere:

• - possibilità di frazionare la quota di iscrizione in modo da pagare solo i mesi in cui effettivamente si usufruirà della copertura (4 mesi di pagamento se la copertura è attivata a settembre, per esempio);
• - prevedere l’iscrizione per anno reale (12 messi dalla stipula) e non per anno solare;
• - possibilità di rateizzare il pagamento;
• - prevedere la retroattività di iscrizione al SSR al momento del pagamento (almeno per la copertura di eventuali prestazioni ospedaliere);
• - introdurre una riduzione del contributo annuale tramite specifica previsione di “eccezionalità” che comporti una deroga al pagamento intero, rivolta a persone in carico ai servizi sociosanitari (in analogia a quanto previsto per il personale religioso ai sensi del decreto legislativo n. 39 del 29 marzo 2024);
• - prevedere di includere i fragili, in carico ai servizi sociosanitari, tra le categorie che possono avere l’iscrizione obbligatoria, in particolare per condizioni quali comprovate patologie croniche e/o invalidanti e/o a rischio di aggravamento senza trattamenti continuativi e accertamenti diagnostici frequenti e/o situazioni di grave marginalità sociale.

Varie richieste sono state presentate dal Coordinamento Enti Gestori delle funzioni socio assistenziali della Regione Piemonte, dal Gruppo Immigrazione salute del Piemonte, dalla Città della Salute, dall’Anci e da associazioni, ma nessuna delle soluzioni proposte è stata presa in considerazione motivando la decisione che una nuova esenzione da reddito di tipo regionale per l’esonero del versamento per l’iscrizione volontaria al Ssr da parte di una coorte di Assistibili, si configurerebbe come una prestazione extra lea e che, ad oggi in base alla normativa vigente, non è finanziabile con risorse del Ssr e che il contributo per l’iscrizione volontaria è determinato a livello nazionale e che tale importo, seppur incrementato dalla legge di bilancio 2024, statisticamente non copre i costi delle prestazioni che il Ssn sostiene per ogni singolo iscritto.

Per correre ai ripari il terzo settore si fa carico di tutto il possibile: fornitura di farmaci e presa in carico di pazienti, ma non può arrivare a gestire casi complessi di pluripatologie spesso molto complesse. D’altronde non è nemmeno questo il suo compito. È necessaria una collaborazione tra politici e settore socio sanitario per trovare delle soluzioni sostenibili, umane e di qualità.

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