Salute orale e determinanti sociali Patrizia Di Caccamo. Vicepresidente COI, cooperazione odontoiatrica internazionale. In, saluteinternazionale.info. L’odontoiatria si trova di fronte a una contraddizione peculiare. Si occupa inequivocabilmente di salute: dolore, infezioni, infiammazione, nutrizione, comunicazione, qualità della vita e, in alcuni casi, condizioni potenzialmente gravi. Le malattie orali rappresentano una delle principali sfide di sanità pubblica a livello globale, con conseguenze sulla salute, sulla qualità della vita e sull’economia delle famiglie e dei sistemi sanitari [2]. Eppure, nella maggior parte dei sistemi sanitari, l’odontoiatria continua a essere organizzata e finanziata in modo diverso rispetto al resto dell’assistenza sanitaria. È da questa contraddizione che prende avvio la riflessione di Benzian e colleghi sulla scarsa centralità nelle politiche sanitarie attribuita alla salute orale a livello globale [3]. Le ragioni sono molteplici, ma, mettendo a fuoco solo il percorso storico, vediamo che l’odontoiatria è stata separata dalla medicina nei percorsi formativi, nell’organizzazione dei servizi e nei sistemi di finanziamento. Oggi è un settore che rivendica pienamente lo status di professione sanitaria ed ha una relazione con il mercato significativamente più marcata rispetto ad altre aree dell’assistenza. Fra le conseguenze della separazione la più importante è la mancata integrazione fra salute generale e orale, infatti spesso si afferma che la sanità ha “dimenticato” la bocca. Il fatto è che la separazione tra odontoiatria e medicina è diventata un assetto istituzionale, professionale ed economico. È proprio questo assetto che la prospettiva del “dental exceptionalism”, cioè la tendenza a considerare l’odontoiatria un’eccezione rispetto alla sanità, consente di mettere a fuoco. L’odontoiatria è diversa. Ma perché? L’argomentazione di Benzian prende avvio da un’osservazione apparentemente ovvia: quando ci si chiede perché l’odontoiatria occupi una posizione separata, la risposta più immediata è che “è diversa”. La bocca è diversa, le malattie orali presentano caratteristiche specifiche, il trattamento richiede competenze tecniche e materiali particolari e la dimensione estetica assume un peso rilevante. Una parte di questa affermazione è fondata. Ma “diverso” può descrivere una caratteristica reale oppure chiudere la discussione prima della domanda decisiva: in che modo questa differenza dovrebbe giustificare una minore copertura pubblica o una minore integrazione con il resto del sistema sanitario? Simon ha evidenziato come la separazione storica tra odontoiatria e medicina abbia riguardato formazione, pratica professionale, erogazione dei servizi e copertura assicurativa, penalizzando in misura sproporzionata le popolazioni vulnerabili [4]. Successivamente ha proposto di andare oltre l’“exceptionalism”, verso l’“essentialism”, considerando la salute orale una componente essenziale della salute e dell’equità sanitaria [5]. La specificità dell’odontoiatria non dovrebbe quindi essere negata. Il problema nasce quando la specificità viene trasformata in eccezione: quando essere diversi diventa una ragione per essere organizzati separatamente e, soprattutto, per rimanere ai margini delle politiche e delle responsabilità collettive di tutela della salute. Conseguenze della mancata integrazione Una delle conseguenze di questa separazione, oggi difficilmente giustificabile, è stata il ritardo nel riconoscimento delle relazioni tra malattie orali e altre condizioni patologiche. Il diabete ne è un esempio emblematico: sebbene la relazione bidirezionale tra diabete e malattie orali, soprattutto la malattia parodontale sia documentata da decenni, la loro interdipendenza fatica ancora a tradursi in un approccio clinico sistematico [6]. Associazioni sono state documentate anche con le malattie cardiovascolari [7], con le malattie respiratorie croniche [8], l’artrite reumatoide, l’obesità, la malattia renale cronica, il deterioramento cognitivo e demenza e alcuni tumori infiammatori [9],[10], [11]. Sono state inoltre riportate associazioni con esiti avversi della gravidanza, incluso il parto pretermine [12]. Nel loro insieme, queste evidenze confermano che la salute orale è parte integrante della salute generale e richiede un approccio più integrato alle malattie croniche. Il coinvolgimento della WONCA (World Organization of Family Doctors) sottolinea ulteriormente l’importanza dell’integrazione nell’ambito delle cure primarie [13]. Un’altra criticità riguarda il rapporto tra bisogno sanitario e capacità di pagamento. In Europa le cure odontoiatriche sono meno protette finanziariamente rispetto ad altre prestazioni sanitarie: in molti Paesi la copertura pubblica è limitata e, in media, solo un terzo della spesa è sostenuto da fonti pubbliche, mentre il resto ricade sulle famiglie o sulle assicurazioni volontarie [14]. Le limitazioni della copertura hanno conseguenze dirette sull’accesso alle cure e contribuiscono alle disuguaglianze. Quando una persona rinuncia a una terapia necessaria perché non può permettersela, non siamo necessariamente di fronte a una libera scelta del consumatore, ma a una forma di razionamento determinata dalla capacità di pagamento. Dalla responsabilità individuale ai determinanti sociali Nella prevenzione e nel monitoraggio delle malattie orali permane una forte enfasi sulla responsabilità individuale. Igiene orale, alimentazione, fumo e visite odontoiatriche periodiche sono certamente importanti, ma la salute orale non dipende soltanto dalle scelte e dai comportamenti individuali. Questi non si formano in un astratto vuoto, ma sono profondamente influenzati dal contesto sociale, economico e ambientale nel quale le scelte si compiono. La vasta letteratura sui determinanti sociali della salute ha mostrato come reddito, istruzione, occupazione, condizioni abitative e accesso ai servizi condizionino direttamente comportamenti spesso considerati esclusivamente espressione della responsabilità individuale. Dunque è attraverso la distribuzione diseguale delle risorse, delle opportunità e dell’accesso alla prevenzione e alle cure che le disuguaglianze di salute orale vengono generate e riprodotte [15]. Watt ha sottolineato la necessità di spostare l’attenzione dagli interventi finalizzati principalmente a modificare i comportamenti individuali verso i determinanti sociali che producono e mantengono le disuguaglianze. Ha descritto questo cambiamento come un passaggio dal “victim blaming” all’azione “upstream”: dalla ricerca della modifica dei comportamenti individuali ad azioni di contrasto alle condizioni economiche, sociali, ambientali e politiche che contribuiscono a determinarli e a plasmare la salute [16]. Questo approccio consente di collegare il “dental exceptionalism” alle disuguaglianze. La questione non riguarda quindi soltanto le scelte individuali, ma anche le politiche sociali e sanitarie capaci di intervenire sulle condizioni che determinano l’accesso alle cure. Europa e Italia In Europa, le cure odontoiatriche continuano a essere meno integrate nei sistemi sanitari rispetto ad altre forme di assistenza. In Italia, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) garantisce attraverso i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) i servizi e gli interventi sanitari che devono essere assicurati alla popolazione attraverso risorse pubbliche [17], tuttavia l’odontoiatria ha una copertura pubblica più limitata. Questa situazione è stata analizzata da Benedetti, Stauf, Strohmenger, Campus e Benzian, che hanno esaminato la scarsa centralità nelle politiche sanitarie attribuita alla salute orale in Italia [18]. Applicando il Political Power Framework [19], gli autori hanno evidenziato l’assenza di un chiaro mandato di leadership e coordinamento, la frammentazione, la predominanza del settore privato, la prevalenza di un approccio curativo rispetto a quello preventivo e l’assenza di una sorveglianza epidemiologica sistematica. Quest’ultimo punto è particolarmente importante. Senza dati epidemiologici aggiornati è difficile comprendere l’ampiezza e la distribuzione del problema, identificare le popolazioni maggiormente colpite, misurare le disuguaglianze e valutare gli interventi. La mancanza di dati non rappresenta quindi soltanto una lacuna conoscitiva, ma può contribuire a mantenere bassa l’attenzione sulla salute orale rendendo più difficile orientare le decisioni e allocare le risorse. Il contributo di Benedetti et al. mostra come il “neglect” della salute orale descritto da Benzian et al. possa manifestarsi anche all’interno di un sistema sanitario universale come quello italiano. Il divario tra il riconoscimento della salute orale come componente della salute generale, la limitata conoscenza della sua distribuzione nella popolazione e la sua posizione nelle politiche pubbliche rappresentano una concreta espressione del “dental exceptionalism”. La questione è stata riconosciuta anche dalle istituzioni sanitarie italiane. Il documento del Consiglio Superiore di Sanità sulla revisione dell’accesso alle cure odontoiatriche nell’ambito del SSN, pubblicato nel 2023, propone un ampliamento dei criteri e delle condizioni attraverso i quali i servizi odontoiatrici vengono erogati nell’ambito dei LEA [20]. Anche il Programma Nazionale Equità nella Salute 2021–2027 sottolinea che l’ampliamento dell’accesso potrebbe contribuire a ridurre le disuguaglianze e le disparità geografiche, sebbene ciò richieda un aumento della spesa pubblica [21]. Questo elemento sposta il discorso dalla critica accademica alla politica sanitaria: è lo stesso sistema sanitario italiano a riconoscere problemi di accesso, equità e disomogeneità territoriale. La questione diventa quindi anche economica: non soltanto quanto costa garantire maggiori cure odontoiatriche, ma quanto costa non garantirle. Il mancato accesso non elimina il bisogno di cura, ma può trasformare problemi prevenibili o trattabili in condizioni più gravi, con costi per i pazienti, il sistema sanitario e la società [22]. Non garantire le cure, quindi, non significa necessariamente risparmiare, ma spostare e talvolta aumentare i costi, soprattutto a carico dei più vulnerabili. Dall’exceptionalism all’essentialism? L’attuale configurazione è il risultato dell’interazione tra professione, mercato, istituzioni e politiche sanitarie. Alla luce delle conseguenze prodotte da questa separazione, la domanda è se tale assetto sia ancora sostenibile. Se le malattie orali sono altamente prevalenti, se le loro conseguenze incidono sulla salute e sulla qualità della vita e se il loro peso è maggiore nelle popolazioni socialmente svantaggiate, mantenere una forte dipendenza dalla capacità individuale di pagare diventa sempre più difficile da giustificare. In questo senso, la riflessione di Benzian può essere letta come un ‘ elaborazione della proposta di Simon di superare il “dental exceptionalism” attraverso una prospettiva di “essentialism”. L’obiettivo non è negare la specificità dell’odontoiatria, ma impedire che tale specificità continui a tradursi in una minore responsabilità pubblica. Conclusioni Il valore dell’analisi di Benzian risiede soprattutto nella domanda che pone: perché la specificità dell’odontoiatria dovrebbe tradursi in una minore responsabilità pubblica? L’odontoiatria presenta caratteristiche specifiche, ma la specificità non implica necessariamente separazione. Il “dental exceptionalism” emerge quando una differenza reale diventa una struttura istituzionale: formazione separata, organizzazione separata, finanziamento separato e, soprattutto, una diversa concezione della responsabilità collettiva. L’Italia illustra chiaramente le conseguenze di questo modello. Attraverso i LEA, il SSN garantisce servizi sanitari finanziati pubblicamente, ma la copertura odontoiatrica è più limitata e concentrata su specifiche condizioni e categorie, lasciando una quota significativa delle cure a carico degli individui. L’accesso dipende quindi in misura considerevole dalla capacità di pagare. L’analisi di Benedetta et al. mostra inoltre che questa situazione è legata alla bassa priorità politica attribuita alla salute orale, alla frammentazione della governance, alla predominanza del settore privato e all’assenza di una sorveglianza epidemiologica sistematica. La mancanza di accesso alle cure non elimina la necessità di trattamento, ma può ritardarlo, aggravare la condizione e trasferirne i costi sugli individui, sulle famiglie, sul sistema sanitario e sulla società. Superare il “dental exceptionalism” non significa eliminare le caratteristiche specifiche dell’odontoiatria né imporre un modello organizzativo identico a quello delle altre discipline sanitarie. Significa riconoscere che la specificità della salute orale richiede una migliore integrazione nel sistema sanitario e nelle politiche pubbliche, anziché una separazione permanente. Il punto può essere ricondotto a un semplice sillogismo: se la salute orale è parte integrante della salute e se la salute è un diritto, allora anche la tutela della salute orale rientra nella responsabilità collettiva. Da questa premessa discende una conseguenza difficile da eludere: l’accesso alle cure odontoiatriche non può dipendere principalmente dalla capacità individuale di pagare. La specificità dell’odontoiatria, dunque, non dovrebbe essere una ragione per separarla dalla salute, ma una ragione per integrarla pienamente nei sistemi sanitari e nelle politiche pubbliche. Bibliografia Vedi anche Consiglio Superiore Sanità. Revisione accesso alle cure odontoiatriche nel SSN LEGGI LA RICHIESTA DI SOSTEGNO del Gruppo Solidarietà Altri materiali nella sezione documentazione politiche sociali La gran parte del lavoro del Gruppo è realizzato da volontari, ma non tutto. Se questo lavoro ti è utile PUOI SOSTENERLO CON UNA DONAZIONE e CON IL 5 x 1000.
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