Gruppo Solidarietà - Osservatorio Marche, n. 99/2019

La nota del Gruppo Solidarietà alla sentenza del TAR Marche, con riferimento alla questione sul quale lo stesso TAR si era pronunciato già nel 2010, riguardante la vicenda delle quote addebitate agli utenti della RSA “Anni Azzurri” di Ancona, ha provocato la scomposta reazione del “Comitato enti gestori strutture assistenza anziani senza scopo di lucro” nei confronti del Gruppo con un lungo elenco di “capi di imputazione”.  (testo anche nell'allegato pdf)

A seguito di un comunicato del Gruppo Solidarietà (allegato 1), nel quale si dava notizia della Sentenza del TAR delle Marche riguardante il ricorso di alcuni utenti della RSA anziani “Anni Azzurri” di Ancona in merito alle rette a carico degli utenti stessi (periodo 2008/10), il “Comitato enti gestori strutture assistenza anziani senza scopo di lucro”[1], d’ora in poi Comitato (allegato 2) ha inviato una lettera di replica al Gruppo Solidarietà e all’Assessorato alla Sanità della regione Marche.

La nota - che si guarda bene dall’analizzare e commentare i contenuti della Sentenza - in modo diffuso e reiterato esprime sbalordimento per quanto scritto dal Gruppo Solidarietà che a parere del Comitato (sintetizziamo) si è fatto oggetto di pericolosissima disinformazione; incapace, inoltre, di rendersi conto delle delicatissime questioni in ballo, si è permesso addirittura di  presentare - a cuor leggero - come fuori legge gli enti gestori, attraverso la sottile minaccia del ricorso al giudice. Gruppo, infine, che, informando erroneamente, e fornendo valutazioni azzardate che screditano l’operato degli enti, si rende responsabile anche di un pessimo servizio alla collettività. I capi di imputazione, come si può constatare, sono molti e pesanti.  Il Comitato, in sostanza, ci accusa di essere degli infami calunniatori. 

Ciò premesso, ritenendo inutile e non dignitoso porci allo stesso livello, tentiamo di stare nel merito delle questioni, cercando di evitare la strada percorsa dal Comitato, ovvero sovrapporre piani distinti. Una strategia, in genere, funzionale a creare confusione (e, come in questo caso, denigrazione) e volta, attraverso grida e lamenti, ad enfatizzare emotivamente le proprie posizioni. Cerchiamo allora di procedere con un po’ d’ordine, tornando soprattutto  all’oggetto: le pronunce del TAR Marche.

1) Innanzitutto occorre evitare di considerare la recente sentenza del TAR come atto che riguardi un passato che non ha più nulla a che vedere con l’attuale situazione delle quote sociali delle residenze sociosanitarie.  La vicenda risale al 2008  (vedi Ordinanza n. 189/2010) e riguarda l’accordo tra Regione, ASUR e RSA Anni azzurri. (vedi nel dettaglio Allegato 1). La sentenza del TAR (quindi non una nostra opinione), ripercorrendo nel dettaglio la vicenda, conferma (anche per il 2008) quanto già stabilito per gli anni successivi: la tariffa non poteva derogare a quanto stabilito dalla normativa regionale. Quindi quota sociale pari al massimo a € 41,25 (€ 33 +/-25%) (vedi Dgr 704/1996 confermata da Dgr 480/2008[2]).

Dette norme non sono più in vigore, ma le pronunce  del TAR e del Consiglio di Stato, piaccia o no, hanno richiamato un principio tuttora valido: l'inderogabilità ed il conseguente rispetto della norma regionale che disciplina, in questo caso, l’importo della quota sociale (a  carico di utente e/o Comune) in un servizio sociosanitario, come una RSA anziani. Un primato che nel 2008 gli utenti di “Anni Azzurri” hanno fatto valere per la loro specifica situazione. Va da se che nel caso in cui fossero presenti situazioni analoghe, è probabile che un Giudice investito della stessa questione assumerà la stessa posizione.

2) Il secondo aspetto riguarda la normativa vigente delle RSA e RP anziani. La nota del Comitato, nell’affrontare il tema,  non presenta in maniera adeguata il quadro normativo regionale   riguardante le  Residenze protette (RP) e le Residenze sanitarie assistenziali (RSA) anziani. Occorre invece conoscere nel dettaglio i termini della questione:

a) RSA anziani: non esiste alcuna convenzione approvata a livello regionale, che disciplini il rapporto fra queste strutture e l’ASUR, che dovrebbe applicarla. Fino alle dgr 1011/2013 e 1331/2014  (Vedi RSA anziani: l’improcastinabile regolamentazione), la regione Marche non aveva definito nemmeno standard assistenziali e tariffa, ma soltanto la quota a carico degli utenti (€ 33 +/- 25%). Gli accordi tra soggetti privati ed ASUR (vedi qui) venivano quindi  stipulati caso per caso, in assenza di specifiche norme regionali. Con la Dgr 1331 (vedi qui e qui) si è giunti alla definizione degli standard (all. b), delle tariffe e delle relative quote sanitarie e sociali (all. C), avendo, sostanzialmente a riferimento quanto contenuto negli accordi fra ASUR e strutture private (vedi qui, pag. 24):  

- RSA anziani: standard 140 minuti/ospite (Infermiere, Oss, Fkt); tariffa: 123 euro (80.50 + 42,50);

- RSA demenze: standard 150 minuti/ospite (Infermiere, Oss, Fkt/animazione); tariffa 128 euro: 85.50 + 42.50. 

La quota sociale, che precedentemente poteva raggiungere al massimo  € 41.50 (€ 33 + a determinate condizioni 25%), veniva sostanzialmente confermata ed anzi leggermente aumentata. Ed infatti non si sono levate proteste da parte degli enti gestori.

Quindi, sulla base della vigente legislazione e della sentenza del Tar sopra illustrata, il Gruppo Solidarietà, sperando che non venga considerato un delitto, ritiene che la quota a carico dell’utente non possa eccedere i € 42,50, e debba comprendere anche le spese che alcune strutture considerano aggiuntive, assoggettandone il costo agli utenti (come ad esempio il lavaggio degli indumenti).

b) Rp anziani: In questo caso, il rapporto tra enti gestori ed ASUR è disciplinato da una convenzione del 2010 (dgr 1729) che, purtroppo, nonostante le evidenti problematiche applicative, la regione Marche non ha più modificato (vedi qui e qui). Gli articoli 15 e 16 disciplinano tariffa, quota sanitaria e quota sociale. 

Su un punto è però necessario sgombrare subito il campo da ogni dubbio. Ovvero che il Gruppo Solidarietà ritenga o abbia ritenuta congrua la tariffa di  66 € per le RP anziani (minutaggio 100 minuti). Adombrare questo, come vorrebbe far supporre il Comitato,  dimostra, nel migliore dei casi, una gravissima disonestà intellettuale.  Basti ricordare  questo appello,  promosso nel 2009 dal Gruppo e da Anoss, cui ha aderito anche il Comitato, nel quale si chiedeva alla regione Marche di adeguare le tariffe agli standard delle RP. Non solo: il Gruppo Solidarietà (vedi qui da pag. 5) ha sempre sostenuto che il mantenimento della tariffa a  66 € non calmiera la quota sociale. La sottostima   della tariffa, rispetto agli standard organizzativi necessari, ha determinato,  attraverso il meccanismo perverso ed incontrollato delle prestazioni aggiuntive, una contribuzione degli utenti superiore al 50% della tariffa previsto dalla normativa LEA. E’ importante sottolineare come tali prestazioni non riguardino solo il comfort alberghiero, ma anche prestazioni sanitarie e sociosanitarie (infermieristiche, riabilitative, tutelari). A dimostrazione, in moltissimi casi, dell’inadeguatezza dello standard assistenziale previsto dalla regione Marche che nemmeno i nuovi requisiti di autorizzazione prevedono di modificare!

Invitiamo quindi il Comitato a leggere, capire e ricordare i termini della questione, prima di mettere in bocca a qualcun altro cose inesistenti. Potrebbe anche accorgersi che è grazie alla spinta dei molti che hanno a cuore i diritti delle persone e la qualità dei servizi, e che hanno saputo tematizzarli al di fuori dei propri interessi, che il numero dei posti convenzionati (come da standard di legge 20/2002) è più che raddoppiato in un decennio. Si rifletta su quanto sia dannosa un’autoreferenzialità incapace di vedere oltre il proprio interesse specifico.

Tornando alla questione dell’entità della quota sociale, per quale ragione nella nostra nota di commento alla sentenza del TAR, abbiamo definito “ambiguissima” la regolamentazione tariffaria delle RP? Perché nell’allegato C, pag. 15 della DGR 1331/2014,  che disciplina tariffe e ripartizione degli oneri, solo nelle RP (anziani e demenze) non è riportata la quota a carico degli utenti, rimandando al contenuto delle Dgr 704/2006 e 1729/2010. Cosa stabiliscono queste norme? La possibilità di mettere in carico agli utenti prestazioni aggiuntive (ad esempio qui da pag. 12 quelle riguardanti l’anno 2017 nell’AV 2 di Ancona) rispetto alla quota sociale che deve essere, secondo la normativa sui Livelli essenziali, pari al 50% del costo della tariffa.

Ma quali sono le prestazioni aggiuntive che possono essere messe in carico agli utenti? E se i LEA prevedono, per la  lungoassistenza/mantenimento, che la tariffa sia ripartita al 50% tra quota sanitaria e quota sociale, come può essere giustificato un disequilibrio tra le due quote?

La Regione Marche ha deciso di non decidere. O meglio ha deciso di bloccare la tariffa pur ritenendola inadeguata ed ha finanziato, nei fatti (nei soli posti convenzionati), una quota sanitaria svincolata dalla percentuale prevista nei LEA, dando al contempo la possibilità agli enti gestori di poter mettere in carico agli utenti prestazioni aggiuntive di ogni tipo (per un dettaglio vedi qui da pag. 12). Il motivo è semplice: aumentare la tariffa comporterebbe l’aumento automatico della quota sanitaria (che deve essere pari al 50%) e quindi, dato il numero dei posti convenzionati, una maggior spesa di diversi milioni di euro. E questo è ciò che la Regione vuole evitare ad ogni costo.

Nel contempo la stessa Regione è intervenuta: a) con un decreto (19/2012), nel quale ha stabilito che le prestazioni aggiuntive debbano essere erogate su richiesta formale dell’utente (qui  pag. 13); e poi b) con nota del 23.2.2011 del direttore del Dipartimento servizi alla persona, (qui da pag. 16), in cui ha comunicato all’ASUR  che la quota massima aggiuntiva non può comunque superare il 50% della quota utente: quindi €33 + €16,50, pari a € 49,50. Facciamo notare che L’ASUR, nelle convenzioni con le residenze protette, non ha mai rispettato tale indicazione (per maggior dettagli rimandiamo al Quaderno del Gruppo Solidarietà: Residenze protette anziani. Della norma e della sua elusione).  

Il Gruppo Solidarietà ha sempre sostenuto l’irragionevolezza dell’indicazione regionale circa la possibilità di prevedere fino al 50% di aumento della quota sociale, ed ha indicato un altro percorso: 1) procedere ad un calcolo della tariffa sulla base degli standard organizzativi effettivi, così che, qualora si rilevi la necessità di maggiore assistenza sociosanitaria, si possa pensare o ad una struttura diversa oppure ad una maggior partecipazione economica della sanità, se si voglia rimanere in RP; 2) stipulare una nuova  convenzione che indichi nel dettaglio le prestazioni che debbano essere assicurate perché incluse nella tariffa. Un percorso di trasparenza che si è rinunciato  in questi anni a percorrere.

Altre  questioni sono state già sollevate in passato, e per chi fosse interessato a farsi un’idea più “ampia”, rimandiamo al documento:  ASP “Grimani Buttari” risponde al difensore civico.

Ognuno è evidentemente libero di pensarla come crede e di battersi per ciò che ritiene. Noi pensiamo che le Istituzioni debbano garantire servizi di qualità e renderli accessibili ad ogni persona, a prescindere dalle sue condizioni economiche ed in base ai suoi bisogni. Ciò significa standard adeguati, tariffe corrispondenti agli standard, integrazione delle rette da parte degli enti locali quando i redditi degli utenti sono insufficienti. In democrazia poi il conflitto tra interessi divergenti è non solo fisiologico, ma vitale. Può essere utile per tutti farsene una ragione, e la vicenda di “Anni Azzurri” qualcosa forse può insegnarla.

Allegato 1  

9 giugno 2019

Cosa suggerisce la nuova sentenza del TAR Marche su quota utenti RSA "Anni azzurri" di Ancona

La recente sentenza del TAR delle Marche riguardante la vicenda delle quote a carico degli utenti presso la RSA Anni Azzurri (gruppo KOS-CARE) non aggiunge ulteriori novità rispetto alla ordinanza del TAR  n. 189/2010, confermata poi dal Consiglio di Stato (ordinanza 3061/2010). La nuova Sentenza, riconosce anche nel secondo semestre 2008, la restituzione agli utenti delle cifre indebitamente versate già riconosciute con decorrenza 2009.

 Il ricorso (vedi gli approfondimenti in nota) nasce a seguito della richiesta da parte della RSA di una quota a carico degli utenti superiore a quella fissata dalla normativa regionale (50 euro contro un massimo, a determinate condizioni di 41,25).

 La nuova sentenza è importante perché ricorda - a quanti continuano a non intendere - che le norme disciplinanti, come in questo caso, la quota di contribuzione a carico degli utenti non sono indicazioni generiche ma vincolanti che ogni soggetto è chiamato a rispettare. Cosa dispongono le attuali norme  riguardo le quote a carico degli utenti nelle residenza sociosanitarie  e nello specifico quelle per anziani?   

    - nelle RSA anziani e demenze la quota quota sociale a carico degli utenti (e/o Comune) determinata dalla dgr 1331/2014 è pari a 42.50 euro giorno. Una cifra che la norma non prevede suscettibile di aumenti. Ciononostante RSA sia pubbliche che  private chiedono (e nella sostanza obbligano) quote superiori a 42.50 euro.

    - l’ambiguissima normativa riguardante le RP anziani e demenze stabilisce in 33 euro la quota a carico dell’utente, “ampliabile” fino a 49 ma a condizione che le prestazioni “extra accreditamento” siano richieste dagli utenti. Anche in questo caso molte strutture (e per ragioni diverse) assoggettano agli utenti quote superiori.

    Dunque, sia per le RSA che per le RP, se le quote a carico degli utenti sono superiori a quelle stabilite dalla vigente normativa non ricorre una situazione diversa da quella riguardante la RSA Anni Azzurri per la quale TAR e Consiglio di Stato hanno disposto la restituzione delle somme indebitamente percepite.

    Sarebbe opportuno non costringere le persone a ricorrere al giudice per far rispettare le norme; così come sarebbe auspicabile che regione Marche smettesse di guardare dall’altra parte e richiamasse al rispetto delle norme che essa stessa ha emanato.

Gruppo Solidarietà

www.grusol.it

Per approfondire: 

- RSA “Anni Azzurri” di Ancona. Sulla sospensiva del TAR Marche

- RSA “Anni Azzurri”, non convince la risposta della Regione

- A proposito dell'Accordo tra Regione - Asur e RSA “Anni Azzurri"

- RSA “Anni Azzurri” Dove sono i forti, dove i deboli

- Marche. Residenze sociosanitarie. Contratti di ospitalità e quote sociali 

- Quaderni Marche, Residenze protette anziani. Della norma e della sua elusione 

- Le prestazioni extra accreditamento nelle Residenze protette anziani delle Marche 

Allegato 2  

Senigallia, 21 giugno 2019

c.a. GRUPPO SOLIDARIETA’

c.a.

Dirigente alla Sanità

Regione Marche

D.ssa Lucia Di Furia 

e p.c.  

- Presidente della Regione Marche

Prof. Luca Ceriscioli

Via Gentile da Fabriano

60100 Ancona

Oggetto: questione prestazioni aggiuntive - RSA

Abbiamo letto la newsletter del 9 giugno 2019 dal titolo “Cosa suggerisce la nuova sentenza del TAR Marche su quota utenti RSA “Anni Azzurri” di Ancona e siamo rimasti sbalorditi da ciò che viene affermato dal Gruppo Solidarietà.

Il concetto di fondo che viene trasmesso, in modo fuorviante ed inaccettabile, è che le quote a carico degli Ospiti delle RSA o delle RP non possono superare le cifre stabilite dalla DGRM n. 1331/2014 e che, pertanto, le eventuali somme eccedenti dovranno essere restituite perché indebitamente percepite.

Non vogliamo e non possiamo entrare nella specifica questione legale che ha interessato la RSA “Anni Azzurri” ma intendiamo con forza e con la massima chiarezza intervenire sulla questione in quanto riteniamo che questa disinformazione sia pericolosissima.

La Regione Marche, con delibera della Giunta Regionale n. 1729 del 29/11/2010, ha approvato il modello di convenzione da utilizzare per Residenze Protette per anziani e dal quale si evince, altresì, che le strutture devono garantire uno standard minimo di assistenza.

Va osservato un aspetto importante della questione e cioè che, prima dell’emanazione della suddetta delibera regionale, molte strutture per anziani (RP o RSA) avevano già implementato un’organizzazione con prestazioni superiori allo standard regionale in quanto del tutto indispensabili a garantire un servizio appropriato e di alta qualità.

Questi servizi aggiuntivi vengono erogati con tanto di lavoratori assunti a tempo indeterminato e questi servizi sono stati organizzati in modo indiviso e per tutti gli anziani ospitati.

La Regione Marche ha fissato con la deliberazione di Giunta n. 1729/2010 un principio secondo il quale gli Enti Gestori devono garantire a tutti i cittadini marchigiani un livello minimo di assistenza; ma d’altro canto, ha anche fissato il principio secondo il quale possono essere erogati servizi aggiuntivi o possono essere erogati confort alberghieri extra rispetto allo standard regionale i cui costi,  ovviamente, saranno da porre a carico dei singoli cittadini (vedi punto 6.1 dello schema di convenzione).

Quant’ultimo aspetto va a tutelare il diritto costituzionale alla libera iniziativa economica, nella fattispecie degli Enti Gestori (art. 41 della Costituzione) e, contestualmente, il diritto di libera scelta da parte dei Cittadini (art. 2 Costituzione e art. 3, comma 4 Legge 328/2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”). Di conseguenza, se da un verso la Regione Marche ha fissato standard di assistenza minimi, è basilare che un Ente Gestore possa offrire e erogare un pacchetto di servizi aggiuntivi a tali standard ed è altrettanto fondamentale che un cittadino possa scegliere la Struttura per Anziani più consona alle sue aspettative e in base ai servizi offerti.

Riguardo agli standard di assistenza indicati dalla citata DGRM 1331/2014, va inoltre ricordato che questi sono da considerare minimi e che la presenza di rette a carico degli ospiti con importi superiori a quelli indicati dalla citata deliberazione regionale derivano dalla presenza di prestazioni aggiuntive, cioè di maggior personale e/o di maggiori confort alberghieri. Siamo nel 2019 e le famiglie vogliono servizi all’altezza dei tempi e quindi gli enti gestori che si sono mostrati sensibili a queste richieste hanno da sempre praticato un’assistenza che oggi risulta superiore allo standard regionale e hanno liste d’attesa lunghe; non sempre questo accade quanto le prestazioni rese sono quelle minime dello standard.

Se solo per ipotesi accadesse quello che sostiene il Gruppo Solidarietà e cioè che il costo della retta a carico dell’ospite non può essere superiore a quanto indicato nella delibera DGRM 1331/2014, si avrebbe come effetto deleterio e paradossale la riduzione delle prestazioni aggiuntive rese e, a cascata, si avrebbe il licenziamento di una parte del personale in servizio e la conseguente inevitabile protesta dei familiari, che già oggi chiedono che il personale venga aumentato. Si ribadisce, a scanso di equivoci, che nelle prestazioni aggiuntive vengono inserite attività all’insegna della qualità di vita degli anziani (es. maggiori confort alberghieri, animazione, fisioterapia, sostegno psicologico, maggiore assistenza socio sanitaria, maggiore presenza infermieristica, e tante altre prestazioni non coperte dalla tariffa sanitaria).

In particolare, non va dimenticato che i costi medi delle Residenze Protette per anziani per la gestione di un anziano non autosufficiente è pari a circa 90 euro al giorno. Come si fa quindi a pensare di considerare congrua la cifra di 66 euro al giorno e come si fa a sostenere, nell’ottica della tutela dell’utente come sembra fare il Gruppo Solidarietà, che si debba praticare una retta di 33 euro al giorno!!!. La tariffa dei 66 euro al giorno è stata concepita nel 2002 e messa a sistema nel 2005 e da allora ad oggi gli enti gestori hanno riscontrato aumenti sui costi sia per i rinnovi del Contratti di lavoro sia per l’aumento dei prezzi al consumo.

Ancora più grave è la circostanza che una buona parte gli enti gestori marchigiani si trovano ancora con una percentuale di convenzionamento di posti letto di RP, rispetto ai posti letto autorizzati, pari al 66% (su 100 posti letto autorizzati solo 66 sono convenzionati) e questa gravissima anomalia sta creando grossissimi problemi di tenuta contabile e pesanti perdite economiche sui Bilanci degli enti gestori, che vogliamo ricordare sono enti senza scopo di lucro.

A breve la Regione Marche emanerà i nuovi manuali di accreditamento e questi avranno un impatto pesantissimo sulla gestione operativa degli enti: si avrà un impressionante aggravio degli adempimenti gestionali e una inevitabile crescita dei costi di gestione, quindi una conseguente crescita delle rette di ospitalità.

Se le risorse economiche concesse dal sistema regionale sono queste (66 euro al giorno) e ci sono enti gestori che intendono dare un servizio adeguato ai tempi e quindi erogano prestazioni aggiuntive non coperte dalla tariffa sanitaria, non è corretto impostare la questione come fa il Gruppo Solidarietà che, ignorando le delicatissime questioni in ballo, si permette a cuor leggero di  presentare alla pubblica opinione gli enti gestori come dei “fuori legge” e addirittura li richiama all’ordine con la sottile minaccia del ricorso al giudice.  A ben guardare non vengono nemmeno ben riportate le argomentazioni del giudice visto che si omette di chiarire che è lo stesso TAR Marche che afferma che la deroga ai limiti tariffari non è giustificabile non tanto in se e per se, quanto perché “l’erogazione di standard assistenziali superiori da parte della RSA non risulta essere stata accertata dall’Amministrazione sulla base di una compiuta istruttoria svolta ad un controllo della spesa effettivamente sostenuta dalla struttura” (cfr. punto 16.3).

Il Gruppo Solidarietà al contrario da una informazione erronea per la quale le rette di ospitalità non possono superare la cifra indicati dagli atti regionali e questa, come si può comprendere da quanto sopra illustrato, non è un buon servizio alla collettività.  

Si chiede pertanto alla Regione Marche di intervenire su questa materia ponendo chiarezza sulla questione delle spese aggiuntive come già più volte richiamato da noi enti gestori e che, anche in questo caso, dobbiamo registrare un mancato rispetto degli impegni presi. Su un tema così delicato non si può scherzare, lasciando nell’indeterminatezza le cose, e soprattutto esponendo chi quotidianamente opera in balia di valutazioni azzardate e che screditano l’operato degli enti stessi.

In attesa di un cortese ed urgente riscontro da parte della Regione Marche, si saluta cordialmente.

                                                                                                               p. il Consiglio del Comitato

                                                                                                                           il Presidente

                                                                                                                         dr. Mario Vichi