indietro

La mobilità passiva delle Marche per i ricoveri è un problema contenuto e vecchio. Spieghiamo perché

Claudio M. Maffei, Già direttore sanitario INRCA, Ancona

Introduzione

Queste settimane si è tornati a parlare molto di mobilità sanitaria tra Regioni da quando il Presidente della Regione Emilia-Romagna, Michele Di Pasquale, ha lanciato un grido di allarme “La mobilità sanitaria interregionale è in forte aumento e sta mettendo sotto pressione il sistema. Serve un grande patto nazionale, perché questa situazione non è sostenibile". Segue una distinzione cruciale: da un lato, l'eccellenza delle "prestazioni ad alta complessità" che giustamente attirano pazienti da tutta Italia; dall'altro, l'aumento insostenibile della "domanda di prestazioni di bassa complessità". Chiusura: "Non è solo una questione economica non esistono infermieri e professionisti infiniti. Il sistema rischia di non reggere".

Cogliamo l’occasione di questo dibattito per cercare di capire la situazione della mobilità sanitaria delle Marche, spesso oggetto di propaganda da parte di chi di volta in volta sta alla opposizione, a partire dai dati della Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari (Agenas). Limiteremo l’analisi all’attività di ricovero, di gran lunga più importante di quella per l’attività ambulatoriale e degli altri tre flussi

Le analisi della Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) sulla mobilità sanitaria

La fonte più aggiornata e analitica sulla mobilità sanitaria è rappresentata dalla Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari (Agenas) che ha pubblicato due rapporti sulla mobilità sanitaria in Italia relativi al 2024 (dati 2023) e 2023 (dati 2022) che circola in una versione completa con i dati analizzati a livello di ciascuna Regione e in una versione sintetica simile a quella del 2024. L’Agenas riporta poi i dati della mobilità sanitaria aggiornati al 2023 con i dati annuali dal 2018  in quattro sezioni del suo portale statistico: quella sulla mobilità sanitaria con dati solo sui ricoveri; quella sui risultati economici della mobilità pure riservata ai soli ricoveri, quella con il  Focus della Mobilità per Patologie Oncologiche e Muscoloscheletriche e quella con i Profili Sanitari delle Regioni e delle Province Autonome che dedica alcune tabelle alla mobilità ospedaliera (le stesse della sezione omonima) e alla mobilità passiva per le prestazioni ambulatoriali. Si ricorda che nei cosiddetti flussi standard di mobilità che le Regioni si compensano tra loro rientrano anche altre tipologie di prestazioni (come quelle termali e la somministrazione diretta di farmaci) che qui non nominiamo nemmeno.

La fonte delle elaborazioni dell’Agenas sulla mobilità per ricoveri è rappresentata dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). Nel Rapporto sulla mobilità sanitaria in Italia 2024 sono molto ben descritti i criteri di inclusione e di analisi dei ricoveri in mobilità interregionale. Ai fini di questo articolo è sufficiente ricordare che vi sono inclusi tutti i ricoveri a carico della Regione di provenienza e che la casistica di ricoveri esaminata viene distinta a seconda del tipo di mobilità (distinzione importantissima):

- mobilità apparente: ricoveri effettuati nella regione di domicilio del paziente, quando questa non coincide con la regione di residenza;

- mobilità casuale: ricoveri effettuati in urgenza;

- mobilità effettiva: componente sulla quale la Regione potrebbe intervenire per contrastare il fenomeno della mobilità. Questa è ulteriormente suddivisa in: ricoveri con ricoveri di alta complessità, ricoveri di media o bassa complessità e ricoveri classificati come a rischio di inappropriatezza.

La mobilità effettiva viene poi esaminata anche in base alla distanza tra il luogo di residenza e il luogo di cura. Si parla di mobilità di confine quando il ricovero avviene in una regione confinante. Nella lettura ed eventuale comparazione e citazione dei dati Agenas meglio sempre esplicitare la tipologia di ricoveri di mobilità presi in considerazione (totale, effettiva, di confine, ecc.). Tutte le analisi più di dettaglio sono fatte con riferimento alla sola mobilità effettiva che equivalgono a 2,316 miliardi di scambi nel 2023 su un totale di 2,880.

Quanto incide la mobilità sanitaria sui conti delle Regioni

Per capire quanto incide la mobilità sui conti delle Regioni proviamo a semplificare le cose:

- alle Regioni viene dato ogni anno il finanziamento per la sanità (di solito quello definitivo si dà a fine anno) per il 98,5% sulla base della popolazione residente e della frequenza dei consumi sanitari per età, per lo 0,75% sulla base del tasso di mortalità e per un altro 0,75% sulla base dell’incidenza di povertà, bassa scolarizzazione e disoccupazione;

- a questa quota totale di finanziamento (facciamo il caso del riparto 2024) viene tolto o aggiunto l’importo del saldo degli scambi di mobilità dell’anno prima (e cioè il 2023), tolto se il saldo è stato passivo (è uscita più gente di quanta non ne sia entrata per ricevere prestazioni sanitarie) e aggiunto se la Regione è in attivo. Si tratta di un anticipo che verrà corretto con un conguaglio quando saranno disponibili i dati della mobilità 2024 (è intuitivo: se hai anticipato avrai un conguaglio positivo, se hai anticipato poco lo avrai negativo);

- la morale è che la mobilità la paghi in anticipo o ti viene pagata in anticipo e quindi diventa dura invertire le rotte della mobilità: le Regioni che producono “in eccesso” si trovano già finanziate in partenza e quelle “che non ce la fanno” a essere autonome sono sottofinanziate in partenza. Si tratta di un meccanismo che contribuisce a rendere strutturali i flussi di mobilità più consistenti e cioè quelli tra il Sud che manda e il Nord che riceve.

Tradizionalmente l’impatto sui bilanci regionali dei flussi di mobilità si calcola sulla base del saldo attivo o passivo riportato come si è detto nel Riparto annuale del Fondo sanitario. Ma poi dobbiamo tenere conto del ruolo dei privati nella mobilità attiva, che come vedremo è molto alto in tutte le Regioni comprese le Marche.

Prendiamo il nostro caso delle Marche che nel riparto 2024 hanno avuto per via degli scambi di mobilità sottratti dal proprio fondo sanitario 53,7 milioni che derivano dai 124,6 milioni di crediti e i 178,3 milioni di debiti (dati che abbiamo visto influenzati da più partite, ma gli scambi per ricoveri e prestazioni ambulatoriali sono quelle più importanti). Ma di quei 124,6 milioni di crediti una parte consistente viene rigirati ai privati delle Marche che hanno erogato buona parte delle prestazioni di ricovero e ambulatoriali in mobilità attiva negli anni 2023 e 2022 (ricordiamoci del conguaglio relativo a questo anno).  

Quindi di fatto il saldo negativo legato alla mobilità che influisce sul finanziamento 2024 della Regione Marche non è di 53,7 milioni, ma di 53,7 più la mobilità attiva “rigirata” ai privati. Per la sola attività di ricovero del 2023 la Regione Marche ha rigirato ai privati 40 milioni (su un totale di 83) che assieme a circa il 40% della mobilità attiva di 11 milioni per le prestazioni ambulatoriali portano a stimare in oltre 100 milioni la cifra che la Regione Marche si vede sottratti per via della mobilità passiva non compensata da quella attiva ai suoi 3.273 milioni di fondo sanitario cosiddetto indistinto “di spettanza”.

Ma attenzione: non sono 100 milioni “persi” perché la Regione per ridurre la mobilità passiva (legata come vedremo soprattutto alle prestazioni chirurgiche specie di area ortopedica) dovrebbe spendere più o meno altrettanto. A perderci con la mobilità sono soprattutto i cittadini, specie se vanno a curarsi lontano.

Le caratteristiche generali della mobilità sanitaria in Italia per l’attività di ricovero

Dai tantissimi dati ricavabili dalle elaborazioni dell’Agenas, emergono una serie di elementi caratterizzanti che verranno per comodità riferiti alla sola mobilità per l’attività di ricovero che è quella più importante da tutti i punti di vista.

Primo elemento: gran parte dei flussi di mobilità effettiva (opportunamente distinta da quella casuale legata alle urgenze o apparente legata al domicilio dall’Agenas) sono a carico di alcune Regioni del Sud a favore di alcune Regioni del Nord. Se si guarda il saldo tra mobilità attiva e passiva le Regioni con un saldo positivo più alto sono nell’ordine Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto, mentre il saldo negativo peggiore l’hanno avuto nell’ordine Campania, Calabria, Sicilia e Puglia. Questo dato è storicamente consolidato da anni.

Secondo elemento: una parte molto consistente della mobilità effettiva per i ricoveri va ricondotta alla cosiddetta mobilità di confine. Al riguardo nel suo rapporto 2024 l’Agenas scrive che “osservando la distribuzione della mobilità effettiva in relazione alle fasce di prossimità e alla posizione geografica si osserva una marcata tendenza per le aree del Nord Italia a ricoverarsi in regioni di confine con una percentuale significativamente più alta rispetto al resto del Paese (84,8%). Seguono le regioni del Centro, con una proporzione pari al 67%, mentre il Sud registra la quota più bassa di mobilità verso regioni di confine, attestandosi al 25,7”. Tanto è vero che “la spesa per la mobilità sanitaria non di confine in quattro regioni del Sud, ovvero Sicilia, Puglia, Calabria e Campania, supera la metà del totale nazionale, raggiungendo 587 milioni di euro, pari al 57,4% della spesa complessiva in questa categoria”.

Terzo elemento: la natura della attività svolta in regime di mobilità sanitaria. A prevalere sono di gran lunga i ricoveri per acuti, quelli di media e alta complessità e quelli corrispondenti alle tre Categorie Diagnostiche Maggiori malattie e disturbi del sistema muscolo scheletrico (che vince con largo distacco), malattie e disturbi dell’apparato cardiovascolare e malattie e disturbi del sistema nervoso. Del resto le prime due sono anche la più frequente causa di ricoveri ordinari per acuti (Rapporto SDO). Stranamente manca una analisi che evidenzi il peso preponderante della casistica   chirurgica programmata e di quella riabilitativa collegata. 

Quarto elemento: il forte e a volte fortissimo squilibrio quantitativo e qualitativo in termini di offerta tra le Regioni del Sud e quelle del Nord, non tanto e non solo in termini di posti letto visto che secondo l’Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale nel 2023 il numero di posti letto per acuti ogni 1.000 abitanti dell’Emilia-Romagna era lo stesso (3,3 per mille) della Regione Puglia e comunque più alto rispetto a quello di Calabria (2,7) e Campania (2,8). Dove le differenze si fanno stridenti è in termini di capacità di offerta di prestazioni ospedaliere complesse.

Quinto elemento: negli scambi di mobilità relativa ai ricoveri le strutture private “la fanno da padrone” essendo le erogatrici del 59% in termini di valore e del 54% in termini di numero del totale dei ricoveri scambiati in mobilità, valori che salgono molto quando i calcoli si limitano alla sola mobilità effettiva e cioè rispettivamente 625 e 68%. Per avere una idea di quello che significa questo dato si può ricordare che se si guarda il Rapporto SDO 2023 del Ministero il numero dei ricoveri ordinari per acuti fatti dalle strutture private è solo del 25%. Si può tranquillamente sostenere che il peso sulla mobilità sanitaria dei privati è sproporzionata rispetto al peso che gli stessi esercitano sul complesso delle attività di ricovero, visto che oltretutto sono private tutte le strutture con maggiori ricavi dalla mobilità (13 sulle prime 20 con i primi posti tutti occupati da strutture private). Va sottolineato che la mobilità sanitaria piace più ai privati che al pubblico (vedi la posizione ricordata all’inizio della Regione Emilia-Romagna), perché la crisi del Servizio Sanitario Nazionale riduce la capacità di produzione e di presa in carico del sistema pubblico, gravato dalle urgenze e dalla impossibilità di selezionare la casistica, mentre il sistema dei produttori privati ha sia capacità di produzione che possibilità di selezione.

La mobilità sanitaria per i ricoveri delle Marche

Dopo questa lunga carrellata sulla mobilità sanitaria vista in una dimensione nazionale vediamo nel dettaglio quella per i ricoveri della Regione Marche. Procediamo per punti ricordandoci che parliamo solo di ricoveri. Cominciamo dalla mobilità passiva:

- la mobilità passiva è stabile nel tempo: è stata nel 2023 di 109 milioni di euro, di cui 92 di mobilità effettiva (quindi non legata alle urgenze o al domicilio), mentre nel 2019 (anno preso come riferimento perché nel 2020 con la pandemia è cambiato tutto) era stata di 11 milioni di cui 94 di mobilità effettiva;

- la mobilità passiva effettiva è legata soprattutto ai privati di fuori Regione responsabili di 64 milioni su 92 nel 2013 e di 62 su 94 nel 2019;

- il peso maggiore sulla mobilità passiva effettiva è legata ai ricoveri di alta complessità (50 su 92 nel 2023 e 46 su 94 nel 2019);

- la mobilità di confine (soprattutto con l’Emilia-Romagna) è responsabile di 81 milioni di mobilità passiva effettiva su 92 nel 2013 (di cui 48 da privati), mentre nel 2019 era stata responsabile di 70 milioni su 94 (di cui 42 da privati);

- la causa più frequente di mobilità passiva è da sempre  la patologia osteo-scheletrica (in pratica la chirurgia ortopedica protesica e la attività riabilitativa collegata) responsabile di quasi 22 milioni di mobilità passiva nel 2023.

Quanto alla mobilità attiva delle Marche per i ricoveri:

- è passata da 90 a 83 milioni di euro dal 2019 al 2023 soprattutto a causa di una riduzione della produzione in mobilità attiva da parte dei privati passata da 44 a 40 milioni di euro;

- i privati fanno in proporzione molta più mobilità attiva del pubblico con 39 milioni di euro di mobilità effettiva prodotta su un totale di 67 nel 2023;

- la mobilità di confine è prevalente: nel 2023 ci sono stati 51 milioni di euro su 67 di mobilità effettiva delle Marche con i privati che ne hanno fatti 34 su 51;

- la mobilità attiva è soprattutto di area ortopedica e soprattutto nei confronti della Regione Abruzzo.   

La nuova Casa di cura ortopedica in Provincia di Pesaro

Per arginare la mobilità passiva di area ortopedica si sta facendo coi privati un gran pastrocchio in Provincia di Pesaro e Urbino. Recupero un mio appunto dello scorso febbraio.

Torno su il Resto del carlino del 13 febbraio in cui leggo che: “Al netto di posizioni ideologiche opposte emerse durante il dibattito, il Maria Cecilia Hospital, il nuovo ospedale privato che verrà realizzato a Villa Fastiggi, ieri ha poi messo tutti d’accordo: in Consiglio comunale, senza aumento di cubatura, la riqualificazione funzionale di una porzione di edifici esistenti, trasformata da sociosanitaria in superficie netta ospedaliera, è passata all’unanimità.”

Tutti contenti dunque. Proseguo a stralciare qualche passaggio dall’articolo: “Le aree di intervento che l’investitore privato – il colosso della sanità Gruppo Villa Maria Cecilia di Ettore Sansavini, proprietario della clinica di Cotignola – punta a garantire sono quella ortopedica traumatologica e l’area cardiologica interventistica, le stesse cioè in cui il nostro territorio registra picchi di mobilità passiva verso la Romagna.” Leggo poi da un’altra parte che dovrebbero esserci nella nuova struttura 80 posti letto di area chirurgica comprensivi di alcuni posti letto di terapia intensiva per la gestione della fase post-operatoria dei pazienti più complessi.

Mi sento obbligato a dare alcune informazioni tecniche di cui pare che in molti siano privi:

- i posti letto a disposizione per le nuove strutture in Provincia e in Regione sono limitati: la nuova struttura si prende dei posti letto ospedalieri che non credo siano disponibili nella Provincia di Pesaro che ne aveva, a parte quelli già attivi negli attuali ospedali, una cinquantina a disposizione “promessi” ad una Casa di Cura che doveva nascere a Fano. Non è che la Regione può moltiplicare i posti letto perché lo Stato fissa un numero massimo di posti letto attivabili in ciascuna regione. Se li vuole dare a Villa Maria Cecilia la Regione li deve togliere a qualcuno o in Provincia o in Regione;

- i posti letto per acuti in più sono stati già promessi negli ultimi anni a piene mani in Provincia di Pesaro e Urbino: negli ultimi anni sono stati dati posti letto in più a Villa Montefeltro (una trentina circa dati con una delibera), una cinquantina in più al nuovo ospedale di Pesaro (dati nel progetto) e  una ventina in più a Pergola di chirurgia generale (dati anche questi nel progetto). Inoltre si parla ancora della Casa di Cura a Fano con 50 posti letto e di una Casa di Cura alle Terme di Carignano con 60 posti letto. Con gli 80 posti letto di Villa Fastiggi secondo me ne avanzano ben pochi o forse nessuno per questi progetti (sempre che non se ne tolga un gran numero alla Provincia di Ancona);

- la nuova Casa di Cura non potrà avere un budget dalla Regione: il bilancio della Regione non ha spazio per trovare i 20 milioni l’anno minimo che servono. L’ipotesi secondo cui la nuova struttura verrà finanziata dal recupero della mobilità passiva non regge. Villa Maria Cecilia che interesse ha a lavorare di meno a casa sua a Cotignola (Ravenna) per lavorare di più a Villa Fastiggi? E’ una grande struttura che sta per diventare un Istituto a Carattere Scientifico che ha grandi professionalità ed è in grande espansione quindi ovviamente sommerà l’attuale attività di Cotignola a quella della nuova struttura;

- se anche trovasse il budget la Regione ha un tetto di spesa per i privati già consumato:  l’ingresso di una nuova Casa di Cura (ma lo stesso vale per le altre ipotizzate a Fano e/o a Carignano )dovrà comportare un taglio del budget alle altre strutture che però ne reclamano l’aumento;

- se non si convenzionerà la nuova struttura lavorerà per le Assicurazioni e i privati riducendo ancora di più la copertura pubblica dei bisogni sanitari dei cittadini  della provincia e della Regione;

- la nuova struttura “catturerà” moltissimi professionisti insoddisfatti del lavoro nel pubblico e mentre il nuovo Ospedale di Pesaro impiegherà chissà quanto a essere completato quello di Cotignola finirà molto prima.

Quindi Villa Maria Cecilia a Villa Fastiggi non s’ha da fare? Si può anche fare, ma senza prendere in giro i cittadini della Provincia promettendo le sale operatorie per la chirurgia complessa col post-operatorio intensivo a Pergola,  il nuovo DEA a Fano e Urbino, 50 posti letto in più al nuovo Ospedale di Pesaro più più più … (tra i più ci sono anche i  4 Pronto Soccorso di Pergola, Sassocorvaro, Cagli e Fossombrone). La nuova struttura si prenderà dal pubblico posti letto, professionisti e budget. Basta saperlo.

Conclusioni

Nonostante la politica parli da sempre tanto nelle Marche di mobilità passiva, con l’opposizione che rinfaccia da decenni a chi governa di non riuscire a governarla, a guardare bene i dati non è certo la mobilità passiva a essere il primo problema della sanità delle Marche. Un saldo passivo che al netto del ruolo dei privati è dell’ordine di grandezza di 100 milioni su un bilancio complessivo di circa 3.330 milioni, e quindi pari al 3x1000 circa, non è questa gran cosa, se si tiene presente che:

- gran parte della mobilità passiva riguarda i flussi dalla Provincia di Pesaro alla vicina Emilia-Romagna;

- buona parte della mobilità passiva riguarda la attività chirurgica di area ortopedica che comunque costa produrre;

- la causa di questa mobilità verso l’Emilia-Romagna è data dalla maggiore potenza produttiva di quella Regione nel settore ortopedico, che la rendono in questo ambito la più attrattiva d’Italia, cosa di cui quella Regione si sta cominciando a pentire, come dimostrano le parole del Presidente di quella Regione citate all’inizio.

La cosa più semplice da fare sarebbe stato fare un accordo di confine con quella Regione in modo da calmierare i flussi di mobilità in quella direzione. Questi Accordi la Regione Marche li ha fatti a lungo con la Regione Emilia-Romagna, poi li ha sospesi chissà perché ai tempi di Ceriscioli senza che la prima Giunta Acquaroli a sua volta ci abbia pensato. In compenso, quest’ultima Giunta ha fatto l’Accordo di confine con la Regione Abruzzo, forse per affinità politica con la Giunta di quest’ultima. Strana logica: facciamo l’Accordo con chi non ci conviene farlo e non lo facciamo con chi avremmo un vantaggio a farlo. Quanto all’idea della nuova Casa di Cura ho già detto: rischiosa, rischiosissima. 

Alcuni articoli dell'autore pubblicati nel sito

- La Relazione 2024 della Corte dei Conti delle Marche e la sanità regionale: qualche osservazione critica

- Sull’Accordo di Programma per il nuovo Ospedale di Pesaro e sul Programma di edilizia ospedaliera delle Marche

- Delibere della Regione Marche: forma tanta, lunghezza infinita, sostanza poca 

- Gli effetti su salute e servizi della politica sanitaria della regione Marche 

- Programma edilizia ospedaliera della Regione Marche: un invito a fermare i motori

- La programmazione ospedaliera nel Masterplan delle Marche. Guida alla lettura

-----------------

LA RICHIESTA DI SOSTEGNO del Gruppo Solidarietà 

Altri materiali nella sezione documentazione politiche sociali. 

La gran parte del lavoro del Gruppo è realizzato da volontari, ma non tutto. Se questo lavoro ti è utile  PUOI SOSTENERLO CON UNA DONAZIONE e CON IL 5 x 1000.

 Clicca qui per ricevere la nostra newsletter.