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La contenzione nelle residenze sociosanitarie per anziani e demenze nelle Marche. Un commento

Fabrizio Giunco, medico geriatra, Patto per un nuovo welfare sulla non autosufficienza

I servizi residenziali per anziani sono a rischio elevato di utilizzo inappropriato della contenzione.  L'immotivata limitazione delle libertà di movimento delle persone va però distinta dal dovere di proteggerle da incidenti anche molto gravi. Il tema della contenzione/protezione ha quindi un elevato contenuto etico e responsabilizza in ugual misura istituzioni, strutture, équipe e familiari.

La rilevazione pubblicata^[1] aggiunge oggettivamente poco a quanto già noto. Certo, emerge un dato preoccupante per le strutture marchigiane; in altri contesti territoriali le contenzioni sono utilizzate in misura minore; non supera in genere il 40% dei residenti ma solo nelle RSA vere e proprie e con i residenti più complessi. Valori inferiori si registrano nelle case di riposo e nelle residenze sociali o riabilitative. Questa differenza non emerge con sicurezza dalla rilevazione che, al netto dell'imprecisione delle risposte, sembra accomunare strutture fra loro anche molto diverse. Come già segnalato da Pietro Landra, inoltre, meriterebbe attenzione anche l'utilizzo di farmaci sedativi e psicoattivi per inibire o controllare i comportamenti. Nelle persone fragili e in età avanzata sono spesso utilizzati in modo altrettanto inappropriato.

L’assenza di monitoraggio

La rilevazione fa però emergere un dato sostanziale; gli enti pubblici di governance e regolazione non sembrano prevedere flussi strutturati di monitoraggio. È un dato comune a molte Regioni e ASL italiane; in generale raccolgono sistematicamente soprattutto le informazioni amministrative e gestionali ma poco o niente quelle relative alla qualità e agli esiti delle cure garantite. La prevalenza degli strumenti di contenzione è in ogni caso un sicuro indicatore di qualità delle cure insieme a molti altri ben noti: stato nutrizionale, idratazione, lesioni da decubito, cadute, farmaci, e altri ancora. Ancora più importanti quelli relativi a qualità di vita, qualità del sonno, confort ambientale ed emotivo, tutela dell'identità oppure riferibili al benessere globale di tutti i componenti dell'ecosistema relazionale dei servizi: persone, famiglie, operatori e équipe.

A titolo di esempio, in Lombardia tutte le RSA autorizzate e accreditate devono inviare ogni tre mesi a Regioni e ASL i risultati delle valutazioni multidimensionali di tutti i residenti (debito informativo) che contemplano - oltre a diagnosi, autonomie, comorbilità e compromissione cognitiva - anche l'utilizzo della contenzione, di altri ausili specifici e di un insieme di indicatori di gravità. Tutte le strutture sono inoltre controllate, a sorpresa e sul campo, rispetto al possesso degli standard strutturali e gestionali e agli indicatori di appropriatezza delle cure. La DGR 1765/2015 prevede infatti controlli sistematici su più di 90 indicatori di qualità, fra cui - in modo non esaustivo - contenzione fisica e farmacologica, cadute, nutrizione e idratazione, supporto alle autonomie, prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito, stimolazione cognitiva, riabilitazione, controllo del dolore, qualità delle relazioni, counselling, cure di fine vita. Per superare i controlli le strutture devono raggiungere un livello di appropriatezza molto elevato (95%). L'insieme di queste informazioni (debito informativo, vigilanza di accreditamento e controlli di appropriatezza) restituisce a Regioni e ASL una immagine puntuale e periodicamente aggiornata della qualità dei servizi residenziali e delle possibili criticità.

Anche altre Regioni hanno sistemi simili ma la maggioranza delle restanti dedica a questi temi attenzioni più limitate o occasionali. La Regione Marche, evidentemente, rientra fra queste ultime e se i suoi flussi non contemplano la contenzione è pensabile che questo valga anche per gli altri indicatori di qualità ed esito. Le ASL marchigiane seguono a ruota; hanno risposto in poche e con dati disomogenei o incompleti. Sembra quindi emergere una ridotta cultura istituzionale di misura della qualità.

Per inciso, l'accesso agli atti non è, ovviamente, la modalità più idonea per esplorare questi temi. Se Regione e ASL ritengono che la contenzione rappresenti un ambito problematico - difficile pensare che non lo sia - sarebbe necessario adottare a livello regionale definizioni univoche - cosa si intende per protezione e contenzione - e progettare flussi sistematici di dati completi, oggettivi e ben raccolti. Permetterebbero di rilevare i comportamenti virtuosi, quelli critici e quelli migliorabili e andrebbero co-progettati insieme agli enti gestori secondo una visione di reciproca responsabilizzazione. È dimostrato che processi così strutturati generano cambiamenti positivi e persistenti nel tempo e una migliore cultura operativa diffusa. I controlli solo punitivi o sanzionatori - quando pure siano previsti - lasciano invece il tempo che trovano, rispetto a quelli basati sul lavoro comune di tutti gli attori coinvolti.  

Richiamando la citata DGR 1765/2014, essa è stata accompagnata da un intenso lavoro condiviso fra Regione, ASL, esperti ed enti gestori, che ha caratterizzato sia la sua progettazione che la verifica successiva dei risultati. La sua pubblicazione, inoltre, ha determinato un intenso lavoro di revisione di processi e procedure in tutte le RSA del sistema regionale; ad esempio, nella struttura in cui all'epoca operavo, era stata sviluppata una procedura specifica dal titolo "L'utilizzo consapevole degli strumenti di protezione e contenzione", coinvolgendo tutti gli operatori e con un approccio fortemente pratico e bottom up. L'insieme di questi processi, anche faticosi, ha prodotto i suoi frutti. Ad esempio, nel 2022 alcune RSA milanesi hanno ricevuto un'ispezione formale dal Comitato europeo per la prevenzione della tortura e dei trattamenti o punizioni disumani o degradanti (CPT). L'ispezione è durata a lungo e i commissari hanno avuto, su mandato del Ministero della Salute, ampi poteri di indagine. Il rapporto finale del CPT indica che "i protocolli sull'uso dei mezzi di contenzione in uso nelle strutture visitate fornivano linee guida chiare al personale [e hanno determinato] un ricorso giustificato, ragionato e proporzionato [della contenzione] senza che sia emersa alcuna indicazione del ricorso ad essa per motivi punitivi o a causa della carenza di personale [...]. La sua applicazione, rivalutazione e monitoraggio sono stati accuratamente registrati e applicati con il consenso informato dei residenti o dei loro amministratori di sostegno" (CPT, 2023). Lo stesso rapporto contiene molte raccomandazioni, rivolte soprattutto al Governo nazionale e a quello regionale, fra cui:

- prevedere standard gestionali e tempi di assistenza più elevati di quelli previsti dalle norme in vigore, non adeguati ai bisogni dei residenti e alle necessità delle équipe;

- rivedere le norme regolatorie con l'obiettivo di "prestare particolare attenzione a distinguere tra quei mezzi di contenzione che hanno una natura chiara, protettiva, anti-caduta o di correzione posturale [...] da quelli che potrebbero avere un effetto più invasivo e potenzialmente abusivo" (CPT, 2023).

Tra protezione e contenzione

Questi temi impongono due considerazioni. La prima riguarda la distinzione fra protezione e contenzione, che non emerge dalla rilevazione pubblicata. Proteggere le persone, non solo dal rischio di caduta, è un dovere etico. Va fatto in modo appropriato e proporzionato ma è indispensabile. Nelle persone più anziane arriva sempre il momento in cui il mantenimento della posizione eretta e il cammino diventano instabili e potenziale fonte di pericoli così come la difficoltà o l'impossibilità a mantenere nella posizione seduta il controllo del tronco, prima, e quello del capo poi.

La decisione di utilizzare strumenti di protezione è una decisione difficile, da assumere con le persone e le famiglie, decidendo insieme cosa fare, quali rischi sono accettabili, quando e se si debba ricorrere stabilmente alla carrozzina; oppure, come evitare che la persona debba rimanere a letto per l'intera giornata e poter trascorrere il tempo dovuto in posizione seduta e in relazione con gli altri grazie agli ausili disponibili: seggioloni polifunzionali, bascule reclinabili, pettorine, poggiatesta conformabili e supporti per il capo. Non sono una limitazione, ma strumenti dovuti e qualificati. Anche alcuni limitati presidi di sicurezza per il movimento degli arti possono essere indispensabili nelle fasi di grave instabilità clinica, per permettere le cure attraverso accessi venosi centrali e periferici.

Le raccomandazioni internazionali suggeriscono comunque molta prudenza ad attivare interventi invasivi, fra cui la nutrizione artificiale, quando poi sia necessario utilizzare strumenti di contenzione fisica o farmacologica per poterli gestire con sicurezza. Altri ausili, come cunei e cuscini di posizionamento, sono necessari per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito.

Non ultimo, chiunque abbia esperienza di lavoro di cura, sa che le spondine al letto possono anche essere gradite agli anziani cognitivamente integri, perché danno loro sicurezza o possono essere utilizzate per facilitare gli spostamenti; oppure che il tavolinetto applicato alla carrozzina - che alcune ASL considerano una forma di contenzione - sia in realtà utile per appoggiare la braccia, leggere il giornale, tenere oggetti a portata di mano. Quindi, è necessario evitare giudizi basati solo sul numero di strumenti di contenzione in uso nelle strutture, senza discriminare la loro natura e finalità come giustamente raccomandato dal CPT.

Standard e finanziamento

La seconda riguarda i tempi di assistenza, la dotazione di personale e il finanziamento dei costi di sistema. Per tutte le strategie e gli interventi citati in precedenza, la variabile tempo è decisiva; serve tempo per supportare l'alimentazione, sostenere movimenti e autonomie, gestire strategie non farmacologiche, curare e prevenire le malattie, parlare, ascoltare, progettare e decidere insieme a persone e famiglie.

Come recita la Legge 219/2017, "il tempo della relazione è tempo di cura". Deve essere chiaro a tutti che, in questi scenari, la possibilità di garantire alle persone un'adeguata assistenza senza ricorrere a scorciatoie - fra cui farmaci e contenzione - ha una relazione diretta con le risorse umane, professionali ed economiche che le strutture possono mettere in campo. Al netto dei comportamenti più o meno virtuosi delle singole strutture, esiste anche una variabile di sistema.

I tempi di assistenza e le relative remunerazioni sono definiti dalle norme regionali. Nella pratica, nelle RSA italiane l'erogazione media raramente supera i 1.100 minuti settimanali, ampiamente insufficiente per la complessità crescente delle popolazioni attuali. Le rilevazioni internazionali e diversi studi sul campo - fra cui le sperimentazioni collegate al Progetto Mattoni SSR del Ministero della Salute (Pesaresi, 2013) - propongono tempi medi prossimi ai 1.400 minuti settimanali che possono raggiungere o superare i 2000 minuti per alcuni sottogruppi. Ovviamente, non si tratta di stime generiche, ma di misure oggettive dei bisogni delle persone e dei tempi effettivi necessari per rispondere ad essi se si intende garantire una qualità proporzionata alle raccomandazioni e linee guida di buona pratica.

La conseguenza e che i costi totali per giornata di degenza stimati secondo queste analisi - al lordo dell'eventuale ripartizione, quando prevista, fra SSN, Comuni e residenti - non possono essere inferiori ai 150 euro al giorno con punte anche di 250-300 euro.

La qualità che si vuole o non si vuole garantire

Questi tempi e questi costi sono quelli tipici nei principali paesi europei ma lontani da quelli garantiti da tutte le Regioni italiane. Resta aperta una domanda non superflua. Alle strutture si chiede poco perché si investe poco o si investe poco perché si vuole chiedere poco? Sarebbe quindi necessario che programmatori e regolatori pubblici si assumano in modo esplicito la responsabilità della qualità che si vuole garantire oppure di quella che - sottofinanziando il sistema - non si riesce a garantire o, peggio, non si intende garantire. Garantire, in positivo o negativo, implica anche la necessità di misurare, ad esempio adottando o non adottando indicatori oggettivi e processi di valutazione omogenei.

A pensar male si fa peccato, come diceva qualcuno di ben noto, ma potrebbe essere anche un motivo per cui Stato e Regioni sono restii a dotarsi di strumenti di misura efficaci e a rendere disponibili i risultati in forma pubblica. I rapporti internazionali (OMS, OCSE) e le pubblicazioni scientifiche sono infatti concordi nel richiamare come per l'Italia non disponga di sistemi di raccolta dati efficaci e condivisi fra i diversi settori istituzionali; l'articolo del Gruppo Solidarietà  ne propone un esempio illuminante, anche solo a livello locale e per un tema solo apparentemente circoscritto. La mancanza di dati e di misure implica una navigazione a vista; i programmatori non dispongono di un'immagine oggettiva dei bisogni e delle stratificazioni di complessità delle popolazioni dei servizi residenziali, per determinare in modo altrettanto oggettivo quanto tempo, quali case-mix professionali e quali finanziamenti siano necessari.

Per concludere, la contenzione va sempre giudicata negativamente? Evidentemente no. Si tratta di un tema che va affrontato con prudenza e, soprattutto, contestualizzato e nella sua interezza. È anche bene evitare giudizi stereotipati, ancora più se genericamente colpevolizzanti nei confronti di strutture ed équipe.

I comportamenti critici vanno prevenuti e condannati ma serve anche aver chiaro che a équipe e operatori si chiede oggi molto ma si da veramente poco: formazione precaria o disorientata, contratti incerti, remunerazioni inadeguate, sovraccarico operativo e livelli di stress lavoro-correlato ormai preoccupanti. Quando anche presente, un utilizzo eccessivo della contenzione può avere spiegazioni - non giustificazioni - ben più ampie della sola fretta, abitudine o cattiva volontà e ne siamo tutti un po' responsabili.

Se vogliamo cambiamenti reali, non bastano più le parole; servono investimenti consistenti e politiche di qualità. In Italia i servizi residenziali sono un insieme mal definito, eterogeneo, sottofinanziato e mal distribuito, frutto di una pessima programmazione e di un sostanziale disinteresse pubblico; è un dato comune a tutti i setting di servizio, sostenuto da decenni di disattenzione e sottovalutazione. Nonostante ciò, il processo di riforma avviato dalla Legge 33/2023 e dal dlgs 29/2024 appare quanto mai deludente. Una riforma attesa da tempo ma depotenziata rispetto alle premesse, confusa, incerta, rinviata a una serie imprecisata di ulteriori decreti attuativi ma, soprattutto, priva di finanziamenti aggiuntivi. Su questo, probabilmente, è tempo di alzare la voce.

[1] Vedi, La contenzione nelle residenze sociosanitarie per anziani e demenze nelle Marche. Sui dati delle Aziende sanitarie, in “Osservatorio Marche”, n. 165 del 5 ottobre 2025.

23 gennaio 2026

Dello stesso autore, Persone non autosufficienti. Le persone non sono risorse da allocare. Su e non solo, valutazione e presa in carico, in  Appunti sulle politiche sociali, n. 1/2015 (211).

Sulle problematiche più generali dell'assistenza residenziale rivolta gli anziani nella regione Marche vedi 

Quaderni Marche 4, L’assistenza residenziale anziani dal 2010 ad oggi

TRA DOMANDA E OFFERTA. Persone non autosufficienti nelle Marche. Quante, dove e con quali sostegni

Persone con demenza nelle residenze. Quante, dove, con quale assistenza

Vedi anche l'ultimo libro del Gruppo Solidarietà, L’INTOLLERABILE DISTANZA. Persone non autosufficienti e servizi nelle Marche, 2025, p. 88, Euro 13.00.

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