QUADERNI MARCHE - Dossier sulle politiche regionali, n. 7-2025.

Di seguito alcuni provvedimenti  (decorrenza 2019) della regione Marche e delle Aziende sanitarie regionali accompagnati da descrizione, analisi e commento. Il testo di ogni provvedimento è consultabile o scaricabile cliccando nel titolo o nella delibera citata all’interno della descrizione. Tutti i commenti sono già presenti all’interno del sito o nella sezione delle norme regionali o in, Osservatorio Marche (Aggiornato al 30 giugno 2025). Gli altri QUADERNI.

L’estensione del fabbisogno sociosanitario e sociale. La delibera 741/2025  prevede un aumento di posti diurni (48) e residenziali (218) autorizzabili per richieste giunte nel periodo 2023-25, cui la Regione aveva espresso parere negativo in base a quanto stabilito nel Piano di fabbisogno, Dgr 1105-2017.  Nell’allegato 1 (vedi pdf, evidenziazione redazionale) sono indicate le strutture che dovranno ripresentare, entro il 31 agosto 2025, la nuova richiesta. La giunta specifica che è in via di approvazione un nuovo atto di fabbisogno in attesa del quale “si rende necessario autorizzare un numero di posti/posti letto congruo con le esigenze urgenti, già espresse dagli enti in riferimento alla domanda di salute ed all’offerta di assistenza territoriale, pari a 218 posti letto e 48 posti (n.d.r.: sempre posti sono. La distinzione è tra residenziali e diurni; magari per una prossima volta correggiamo). Tali esigenze sono compatibili con le domande di autorizzazione ricevute dal 2023 ad oggi, per le quali si era espresso, rispetto al fabbisogno presente nella DGR 1105/2017, parere di compatibilità negativo.” Si afferma, dunque che i nuovi 266 posti autorizzabili derivanti da domande non accolte, risultano necessari e in attesa che si approvi il nuovo atto di fabbisogno si accelera il percorso per l’aumento dell’offerta.

Ci si sarebbe aspettata qualche motivazione più robusta, a partire, ad esempio, dall’analisi della domanda insoddisfatta (vedi: liste di attesa, esigenze rilevate dai servizi territoriali). Ma vediamo più nel dettaglio alcune di queste richieste; proviamo anche a metterle in relazione con i contenuti (ed al modello che propone) delle norme, in materia di autorizzazione. 

- Casa di Cura neurospischiatrica Villa Silvia, Senigallia. E’ l’ente che richiede un  numero significativo di posti autorizzabili. Attualmente nella sede di Senigallia e  Piticchio di Arcevia sono convenzionati: - 32 posti di riabilitazione ospedaliera; - 10 posti di Struttura terapeutica riabilitativa (SRT salute mentale); - 16 posti struttura riabilitazione tossicodipendenti, doppia diagnosi (nel sito del Centro San Nicola se ne indicano 26).

Con i nuovi posti autorizzabili (titolare è la “San Nicola gestione sanitaria”), si aggiungerebbero: 30 posti di SRT (20+10); 7, di Struttura riabilitativa residenziale (SRR); 20, di Comunità protetta (CP); 5, di Struttura terapeutica riabilitativa dipendenze. In totale un più 62. Di cui 57 residenziali salute mentale. Sia che siano destinati tutti alla struttura di Piticchio che anche alla casa di Cura Villa Silvia di Senigallia (forse quelli intensivi) si tratta di un aumento particolarmente significativo di posti con uno straordinario assemblamento residenziale. Ogni ragionamento riferito ai “modelli”, appare, a questo punto, improprio. Ma magari dietro l’accumulo di posti e di tipologie autorizzative si può scorgere un “disegno inclusivo”, che a non riusciamo a vedere.

- Casa Padre Damiani, Pesaro. Se nelle Marche all’interno delle residenze sociosanitarie, le persone con demenza ricoverate sono il 41%, ma solo il 7% è ospitato in posti dedicati, come si giustifica che una Residenza protetta possa chiedere di trasformare quei (in questo caso, 8) pochi posti per demenze in altrettanti posti per non autosufficienti e soprattutto che la Regione glieli conceda? Può essere ravvisabile una qualche forma di urgenza a sostegno di questa scelta? Pare improbabile. Più probabile la considerazione dettata dal fatto che il 50% dei posti di residenza protetta anziani può accogliere persone con demenza, senza la necessità di realizzare uno specifico nucleo.

- RSA disabili, Pesaro. Anche qui, qualche contestualizzazione pare necessaria. A  Pesaro è attiva la RSA disabili Tomasello di 27 posti. Ora si rende autorizzabile un’analoga RSA di pari posti, gestita dal Consorzio Santa Colomba che è un complesso residenziale anziani. Un più 27 posti di RSA (ora RSSD) disabili fa immaginare una importante domanda (lista) di persone adulte con disabilità che hanno richiesto l’ingresso in una specifica tipologia di residenza disabili. Ciò che appare però curioso è che questo fabbisogno sia del tutto speculare a quello offerto dall’altra RSA cittadina. Ma a questo punto viene in mente che la RSA Tomasello è situata (insieme ad altre due comunità per la salute mentale) nel luogo in cui deve sorgere il nuovo ospedale di Pesaro. Le tre comunità devono lasciare spazio all’ospedale. Destinazione prevista è la struttura Civitas Benefit a Vallefoglia (PS). Trasferimento cui familiari e gestori della struttura si erano sempre opposti. Ora sembra si sia  trovata la soluzione. I 27 posti di RSA disabili di Pesaro restano 27. La Rsa Tomasello si sposta (e di sicuro ci resta) a Casa Roverella, sempre a Pesaro. Trovata la quadratura del cerchio. Quanto senso di responsabilità dei nostri amministratori che hanno trovato la soluzione. Chissà cosa penseranno le persone residenti nelle due comunità salute mentale e i loro familiari che dovranno, invece,  trasferirsi nel Villaggio intergenerazionale di Vallefoglia?

- Nuovi posti per comunità per minori con disturbi neuropsichiatrici. Ai 40 già attivi nelle comunità di Serrapetrona (MC) e Cagli (PU) se ne aggiungono ulteriori 10 a Frontino a gestione del Gruppo Atena.  A regime, l’offerta diventa di 50 posti in 3 comunità.

- Pergola. Trasformazione di residenza protetta disabili in Centro diurno salute mentale. In questo caso siamo in presenza di un bell’intreccio neanche troppo facile da spiegare.  Casa Godio è una residenza rivolta a soggetti con disturbi mentali. E così si presenta. Ha due autorizzazioni. Una, come struttura residenziale riabilitativa (SRR) e un’altra che l’ente definisce “comunità protetta salute mentale”, che invece è di residenza protetta disabili (vedi in proposito: - Autorizzazioni, confusioni, improvvisazioni. A proposito di "Casa Godio" e Casa, Comunità o Residenza? La Programmazione sociosanitaria nelle Marche). E’ evidente l’incoerenza tra classificazione e funzione, che evidentemente non si è ritenuto di dover sanare nei circa 15 anni trascorsi dall’apertura della comunità ad oggi (c’è poi come spesso accade, qualche sbecco numerico nei numeri: 14, 12, 10, nei differenti documenti, ma quello è … il meno). Ora la Solidale cooperativa sociale ha chiesto di trasformare i 12 posti (10+2) di RPD in 10 posti di Centro diurno salute mentale. Noi ci fermiamo qui, ma difficile non domandarsi: che fine faranno le 12/14 persone che da circa 15 anni abitano (dovrebbero) la residenza, come mai si chiede la trasformazione di una servizio residenziale in uno diurno.

Giunti al termine di questa rapida disamina, appare difficile gioire di questa estensione del fabbisogno da parte della giunta regionale. Qualche debolezza sembra ravvisarvi nelle motivazioni che sostengono l’atto. L’atto di fabbisogno del 2017 è certamente datato e va aggiornato rapidamente. C’è da augurarsi che la radice non sia la stessa che ha guidato questa “anticipazione”.

Il finanziamento di interventi sociosanitari e sociali con fondi sanitari. La  delibera 141/2025 finanzia per il biennio 2025-26 (13,27 milioni di euro per annualità) interventi sociali e sociosanitari nelle aree disabilità e salute mentale. Come noto nell'area sociosanitaria i fondi sanitari finanziano gli interventi previsti nei LEA. Non finanziano interventi di tipo esclusivamente sociale. Il finanziamento di alcuni di questi interventi risale in alcuni casi a più di 10 anni fa quando la regione finanziava con fondi sanitari alcuni interventi gestiti dall'assessorato ai servizi sociali  (vedi QUI, pag. 10 e seguenti) e successivamente al 2015 dopo l'azzeramento del fondo sociale regionale. Purtroppo, ancora ad oggi, la regione reitera provvedimenti fotocopia per interventi di tipo esclusivamente sociali non finanziabili con fondi sanitari. Lo fa, in "coerenza con la Dgr 1070/2015", che cerca in modo assolutamente incoerente di mettere una toppa all'azzeramento di un fondo sociale che nel 2015 era di circa 30 milioni di euro. Successivamente alcuni fondi sono stati parzialmente recuperati. Negli ultimi due anni, invece, abbiamo assistito alla trasformazione di alcuni di questi fondi con quelli europei. Aperta rimane poi la questione delle modalità regionali di applicazione dei LEA, dal livello domiciliare a quello residenziale, non solo in termini di "quote sanitarie", ma anche a riguardo dell'offerta. Un tema affrontato dal Gruppo Solidarietà a più riprese, Vedi da ultimo: TUTTO COME PRIMA? Politiche e servizi nelle Marche.

Il richiamo nel provvedimento all'integrazione sociosanitaria è pertanto fuorviante. Se l'intervento è di tipo sociale (come tirocini inclusione o interventi di autonomia e comunicazione a scuola) si può richiamare l'integrazione per altri aspetti ma non per il finanziamento che ha altra competenza. Stesso discorso riguarda alcuni interventi in tema di salute mentale. Così come, ad esempio, gli interventi aggiuntivi per persone con autismo nei Centri diurni dovrebbero avvenire attraverso l'aumento della quota sanitaria all'interno delle convenzioni. Solo per i CD (ex CSER) ricordiamo che ancora oggi per una parte delle persone frequentanti i Centri per via amministrativa la quota sanitaria viene ridotta a trasferita in modo forfettario (Per approfondire vedi QUI). Sul tema dell'azzeramento del fondo sociale del 2015 vedi in particolare, il Quaderno, Fondi sociali e regionali e finanziamento degli interventi sociali. Il tema dell'integrazione, dal punto di vista finanziario e non solo, dovrebbe essere affrontato con ben altra coerenza.

Le quote aggiuntive a carico degli utenti nelle residenze protette anziani dell’AST di Pesaro. Con la determina 1398-2024 l’AST di Pesaro Urbino ha stabilito il Piano di convenzionamento con le Residenze Protette per gli anni 2023 e 2024: complessivamente sono 1.139 posti: 1.036 di residenza protetta anziani, 103 di residenza protetta demenze. Il numero dei posti riportati in tabella non è automaticamente il numero dei posti presenti nella residenza. Quelli indicati sono i soli convenzionati, cui possono aggiungersi quelli solo autorizzati e altri di diversa tipologia, ad esempio Casa di Riposo per autosufficienti. Le rette a carico degli utenti (vedi tabella) vanno da un minimo di 41,50 euro al giorno ad un massimo di 90 (la quota eccedente quella base di 33 euro remunera prestazioni aggiuntive non ricomprese nella convenzione): da 1.230 euro a 2.700 mese. In 17 residenze la retta va da 50 a 67 euro giorno. Nel confronto 2022-24 (il dato 2025 non è ancora disponibile), in 7 residenze la quota giornaliera a carico degli utenti è rimasta immutata, in altre 7 risulta addirittura diminuita (da -0,46 a -4,70 €: da -3,5% a -33,17%); nelle restanti 17 la retta è aumentata da 3 a 36,80 € (dal 10% al 391%). In dieci di queste l’aumento giornaliero  va da 2,40 a 4,97 euro. In tre, da 5,39 a 8,35; nelle ulteriori tre, l’aumento è di 10,50, 19,89 e 36,80. 28 residenze su 31 addebitano agli utenti anche prestazioni sanitarie e sociosanitarie che dovrebbero gravare in tutto o in parte sul servizio sanitario. Questi alcuni dei dati elaborati dal Gruppo Solidarietà dall’analisi delle convenzioni 2022/23/24. Vedi nello specifico l’approfondimento,  Quanto pagano gli utenti nelle residenze protette anziani dell'AST Pesaro/Urbino? Confronto anni 2022-24

L'accordo tra AST Ancona e Centro diurno riabilitativo "Il Cortile" di Senigallia anno 2025. La determina 155/2025 approva l'Accordo 2025 tra AST e "Il Cortile" (società che è subentrata per autorizzazione a coop. Vivere Verde), per il "Centro diurno riabilitativo per disabili" "SRDis 1". Il Centro Diurno è accreditato per 13 posti ed è rivolto, sostanzialmente, ad adulti e minori con disturbo dello spettro autistico. La tariffa riconosciuta è quella "semiresidenziale Unità plurisensoriali": 137,34 euro (adulti); 145,58 (minori). Per 9 utenti su 10 è stata valutata la necessità di un maggiore standard assistenziale (+ 20%) e contestuale maggiorazione della tariffa (164,80 e 174,69). Solo ai fini della contestualizzazione: questo CD può avere una tariffa superiore del 30% di una Residenza sociosanitaria disabili (che non possiamo più chiamare comunità, dopo l'approvazione dei nuovi requisiti di autorizzazione). 

Si può immaginare la difficoltà dei funzionari dell'AST nel redarre un Accordo per un servizio (Il Centro diurno riabilitativo per disabili) ad oggi presente solo nelle ex strutture articolo 26/833 e disciplinato esclusivamente all'interno di tali Accordi. Fino all'adozione della Dgr 937/2020 questa tipologia di CD aveva definita la tariffa ma non lo standard di personale e tantomeno i tempi di apertura (ore/giorno; settimane/anno). La struttura dell'accordo riprende il canovaccio di quelle con gli "ex art. 26/833" sia riguardo la tariffa (con la possibilità di aumento del 20% del setting assistenziale e della relativa tariffa) sia riguardo le modalità di accesso. Non stabilisce, inoltre, né lo standard di personale né i tempi di apertura. Non tiene in sostanza in nessun conto i contenuti dei requisiti di autorizzazione anche con riferimento alle modalità di accesso. Si rifugia nella generica e sostanzialmente insignificante definizione: "I requisiti e gli standards di qualità da osservarsi per l’erogazione delle prestazioni sono quelli stabiliti dalle norme nazionali e regionali in materia riabilitativa, dai Manuali di Autorizzazione e di Accreditamento adottati dalla Regione Marche, nonché dagli accordi quadro regionali con le rappresentanze di categoria raggiunti per l’anno di riferimento o, in mancanza, dall’ultimo accordo sottoscritto. Se questa definizione è stata ritenuta adeguata per gli standard c'è da chiedersi come mai non è stata utilizzata anche per gli aspetti tariffari, senza necessità di ulteriori dettagli. 

Che un  nuovo Accordo riguardante un servizio di questo tipo possa non indicare né standard di personale, né tempi di apertura, non tenendo in alcuna considerazione il contenuto dei requisiti di autorizzazione (che sia tenuta o meno a rispettarli, nel caos dei ripetuti slittamenti dei termini di presentazione della domanda, da ultimo a seguito della proroga dell'entrata in vigore del "decreto concorrenza"), appare del tutto inammissibile (e forse sarebbe più appropriato l'uso di un altro aggettivo). Se volevamo avere un'ulteriore dimostrazione dell'assenza di governo dei servizi, possiamo prendere a riferimento la struttura di questo Accordo. 

AST Macerata. L’accordo 2024 con la comunità per minori con disturbi neuropsichiatrici "Beata Corte". L'accordo, recepito con la determina 43-2025 riguarda la comunità per minori con disturbi neuropsichiatrici "Beata Corte" sita a Serrapetrona (MC) di "Abitare il tempo srl". Vale la pena riprendere alcune parti del documento istruttorio (evidenziazioni redazionali all’interno della determina) ricordando che fino alle ultime stesure dei nuovi requisiti di autorizzazione per queste tipologie di comunità (inizialmente di 10 posti con la sperimentazione della comunità Acquaviva a Cagli) si  prevedeva la possibilità di due moduli da 20 nella stessa struttura. Modifica poi stralciata, con possibilità, comunque, di due moduli da 10 (e Centro diurno). Intanto nel 2018 la comunità era stata autorizzata per 30 posti. Ma riprendiamo alcune parti dell'istruttivo documento istruttorio. Intanto nel 2018 la comunità era stata autorizzata per 30 posti. 

"(...) A fine 2019, precisamente in data 17/12, la situazione cambiava: si riuniva infatti il Comitato provinciale per l’ordine e la sicurezza pubblica per discutere in merito a problemi di ordine e sicurezza pubblica verificatisi all’interno della struttura Beata Corte, come risulta nel verbale di riunione trasmesso alla Direzione ASUR con prot n. 0074362 del 23/12/2019 Nel suddetto provvedimento venivano rilevate le criticità determinatesi all’interno della comunità terapeutica, unica nel suo genere nel centro Italia (NdR non vero: esisteva già nelle Marche analoga comunità. Forse ... l'unicità è stato altro!), a causa del comportamento delinquenziale di alcuni ospiti, con la messa in pericolo della sicurezza degli altri ragazzi, nonché di operatori e soccorritori intervenuti e il dispiego cospicuo di forze dell’ordine, a causa di fughe, atti vandalici, atti autolesionistici ed allontanamenti. Tra le possibili misure per arginare i numerosi problemi veniva proposto in quella sede, di diminuire il numero degli ospiti, attesa la carenza degli operatori e l’eterogeneità delle condizioni psichiatriche trattate, di effettuare un accurato filtraggio in fase di accoglienza, differenziando i percorsi di recupero dei ragazzi e una preventiva comunicazione all’Asur dei nominativi di ogni minorenne proveniente da fuori regione, con facoltà di diniego all’accesso in comunità, sino ad allora precluso. Nel 2020 e 2021 non venivano effettuati da questa Azienda nuovi inserimenti di minori presso detta struttura mentre nel 2022, quando la situazione si era normalizzata, venivano inseriti dalla U.O. di neuropsichiatria di questa Azienda altri 6 minori che andavano ad aggiungersi ai 2 già presenti. Con nota prot. n. 005/2023 del 17/02/2023, la Società Abitare il Tempo s.r.l., per il tramite dell’allora suo  Amministratore Delegato dott. Enrico Brizioli, ha richiesto a questa Azienda la stipula dell’accordo contrattuale per l’anno 2023 per la Residenza Beata Corte, dando atto che, a seguito delle prescrizioni elevate dal Comando provinciale dei Vigili del Fuoco di Macerata, la capienza della struttura è stata temporaneamente ridotta, come accertato dal verbale dei Vigili del Fuoco del 16/10/2020 che ha verificato la piena rispondenza in relazione a questa dotazione di posti letto. La Società Abitare il Tempo s.r.l. ha comunicato, inoltre, che le criticità erano sono state superate con una serie di interventi, concordati con l’allora responsabile dell’Area di Neuro Psichiatria Infantile dell’AST Macerata dott. Pincherle, quali: a) una riclassificazione dei minori ospiti finalizzata a ricollocare i casi meno gravi in altri setting, b) il blocco delle ammissioni in “pronta emergenza”, c) una valutazione/filtro del minore da inserire circa la compatibilità comportamentale oltre che clinico assistenziale con la struttura stessa. Quanto dichiarato dalla stessa società è stato confermato dall’allora Direttore UOC Neuropsichiatria Infantile AST Macerata Dr Maurizio Pincherle, il quale, con propria relazione dell’8 maggio 2023, inviata alla Direzione Generale nonché alla Direzione Amministrativa Territoriale, ha attestato la riduzione del numero degli ospiti, la dimissione dei soggetti più problematici, la valutazione di appropriatezza clinica dei ricoveri dei pazienti fuori regione, nonché una nuova organizzazione logistica della comunità, nella quale i ragazzi sono divisi per patologia rispettando maggiormente le loro caratteristiche (...) La struttura sanitaria Residenza psichiatrica Beata Corte, della società Abitare il tempo srl, ha ottenuto l’accreditamento istituzionale con decreto del dirigente della P.F. Accreditamenti – Regione Marche – n. 208 del 14/05/2015, poi rinnovato con decreto n. 234 del 9.7.2018 del dirigente della P.F. Accreditamenti, per l’erogazione di prestazioni psichiatriche in regime residenziale (codice tipologia SRP5 codice ORPS 603485) con una dotazione di n. 20 posti letto (poi incrementati di ulteriori 10 con decreto del dirigente della P.F. Accreditamenti – Regione Marche n. 245 del 16.07.2018). Vedi: la Carta dei Servizi (2020) e la presentazione della comunità. 

Nella legge di stabilità 2025 (L.R. n. 21/2024) fondi a sostegno delle quote sociali nelle strutture residenziali anziani. Nell'allegato pdf il testo della legge con evidenziazioni redazionali. In particolare, ma non solo, riguardanti la tabella E (autorizzazioni di spesa).  In giallo solo riportate le parti riguardanti gli interventi sociali (missione 12) e salute (missione 13). In rosso il finanziamento di altri interventi. In particolare la quantità (sufficientemente ecumenica) di finanziamenti in diverse aree, in particolare: turismo, sport, cultura, tempo libero, territorio, a sostegno di iniziative di organizzazioni o enti locali. Si potrebbe obiettare che non tutto il finanziabile rientra tra ambiti che possiamo definire prioritari. Ma magari, i contributi per il congresso dei cuochi, la notte dell'orgoglio marchigiano, la festa dell'aquilone e altro nascondono aspetti che non siamo in grado di cogliere.

Per quanto riguarda la tabella E nella missione 12 (interventi sociali) si prevede, tra le altre, un contributo complessivo di 4 milioni di euro "come contributo alla quota sociale della tariffa nei servizi residenziali socio-sanitari per anziani" (sostanzialmente RSA e RP anziani e demenze) sulle annualità 2024-25-26 (1+1+2). Sui temi dell'assistenza residenziale anziani vedi il Quaderno, L’assistenza residenziale anziani nelle Marche. Si tratta di un nuovo intervento che si aggiunge ad altri due che intervengono a sostegno delle quote sociali a carico di utenti e/o Comuni.

- Il fondo solidarietà attivato nel 2017 destinato ai Comuni che assumono la quota sociale nei servizi residenziali salute mentale e disabilità. Per capire meglio vedi QUI;

- il contributo straordinario "alla quota sociale" 2024 (465.000 euro) nei servizi sociosanitari diurni e residenziali per persone con disabilità per i quali dal giugno 2024 è aumentata la tariffa e conseguentemente la quota sociale. Per capire meglio vedi QUI. Provvedimento cui si deve, ancora, dare attuazione.

In attesa di vedere come sarà strutturato il secondo provvedimento, tenuto conto degli enormi, irrisolti, problemi del fondo solidarietà, se ne vara un terzo rivolto ad una nuova categoria di servizi e di utenti. Quanto dovrebbe essere, a normativa vigente, la quota sociale di questi servizi? Quanto, invece, si paga e chi paga? Come i Comuni regolamentano i criteri di contribuzione? Tutte domande che richiamano l'urgenza di un intervento complessivo a sostegno di chi paga le cosiddette quote sociali dei servizi. Il rischio evidente è di trovarsi (forse) tra qualche mese con 3 provvedimenti che riguardano alcuni servizi (ad esempio, da tutti e 3 resterebbero fuori i diurni demenze e anziani non autosufficienti: questi servizi non hanno i problemi degli altri?), con impianti regolamentari assai diversi. Non sarebbe auspicabile e necessaria una riflessione a monte?

Lo stato di attuazione della legge sulle cure palliative (n. 7/2019) anno 2024. Bisogna arrivare a pag. 9, per avere qualche dato sullo stato di attuazione della legge "Stato dell’Arte del Piano di potenziamento delle Cure Palliative (anno 2024)". In realtà la relazione in molte parti "dice, non dice". L'invito quindi è a leggere per intero questa parte. Peraltro in alcuni casi si fa riferimento ai contenuti degli Atti aziendali da parte delle Aziende sanitarie che in realtà non sembrano essere stati adottati. Da una relazione sullo stato di attuazione ci si aspetterebbe indicazioni meno generiche. Sarebbe opportuno che sul contenuto della relazione si aprisse una discussione o meglio una chiarificazione su quello che "effettivamente è presente e quello che non lo è". Di seguito riportiamo la parte sull'attivazione delle reti locali di cure palliative e su quelle ospedaliere e domiciliari. Sarebbe oltremodo utile che le associazioni di tutela dei malati (ovviamente non solo quelli con malattia oncologica) testimoniassero sulla effettiva realtà delle cure palliative nella nostra Regione. Ad esempio: quanti e quali operatori nei vari setting effettivamente dedicati; quanti, quali, con quale orario nelle cure domiciliari

"In riferimento all’ATTIVAZIONE DELLE RETI LOCALI DI CURE PALLIATIVE, nonché delle CP e TD pediatriche, (punto 1 del Piano) l’AST di Ascoli Piceno è l’unica ad avere attivato la RLCP con determina del Direttore Generale (n. 150 del 27/06/2024), individuando il coordinatore della Rete nella stessa figura del referente per l’AST della Rete di terapia del dolore. Tale scelta si è ritenuta necessaria per le difficoltà di reperimento di ulteriore personale distinto per le due reti. L’ AST di Pesaro Urbino ha effettuato una nomina temporanea del coordinatore della RLCP, con il quale si sta lavorando alla costituzione definitiva della rete, per giungere entro l’anno alla definizione dell’Organismo di Coordinamento. L’AST di Ancona, l’AST di Fermo e l’AST di Macerata hanno previsto l’attivazione delle reti locali delle cure palliative (RLCP) nei loro atti Aziendali, ma ad oggi non si può ancora parlare di RLCP aziendale.

Rispetto all’IMPLEMENTAZIONE DELLE CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE PEDIATRICHE, il centro di riferimento regionale presso l’AOUM (HUB della rete pediatrica) non è ancora stato dotato di personale e posti letti dedicati, ma la direzione aziendale ha dichiarato che entro dicembre sarà attivato un ambulatorio a bassa intensità per valutazioni e presa in carico dei pazienti, ed avviato avviso di mobilità per il reclutamento di un ulteriore palliativista pediatrico. L’AST di Ancona ha affermato di aver attivato gli SPOKE pediatrici della rete

In riferimento al punto 2 del Piano: “CURE PALLIATIVE IN OSPEDALE, equipe CP ambulatoriale ospedaliera dedicata”, le varie Aziende hanno attivato équipe dedicate; l’AST di Ascoli Piceno ha bandito un concorso per palliativisti e presso l’AST di MC e l’INRCA esistono specifici ambulatorio dedicati alle CP multidisciplinari (medico e psicologo). Laddove non esiste un’équipe dedicata il servizio è comunque garantito tramite consulenze specialistiche in tutte le AST.

In riferimento al punto 3: “CURE PALLIATIVE DOMICILIARI ATTRAVERSO LE UCP”, queste risultano attive presso l’AST di Ascoli Piceno. Presso l’AST di Ancona (nell’ex z.t. 5 di Jesi) e l’AST di Macerata, sono attive convenzioni con gli ETS (IOM e ANT) integrate con unità di CP Domiciliari del personale assistenziale delle due AST e degli Hospice. L’AST di Pesaro Urbino ha stipulato convenzioni con sei distinti ETS che erogano cure palliative (determina AST PU 796/2024), applicando le nuove modalità di convenzionamento previste dalla DGR 1184/2023 a partire da giugno 2024 (punto 7d). Presso l’AST di Fermo, le cure palliative domiciliari attraverso le UCP Dom. avverranno a seguito della costituzione della RLCP."

La Regione compone il Tavolo con gli enti gestori individuando i rappresentanti degli enti (Decreto 2/2025). Così scrivevamo dopo l'approvazione del Decreto 17/2024, con il titolo: CHI RAPPRESENTA CHI,  "Come si può constatare dalla lettura dell’atto il percorso è minuzioso e complesso. L’impressione è che la costruzione tenda, nella sostanza, a promuovere “rappresentanze di sé stessi”.  Sarebbe interessante conoscere come le attuali diverse rappresentanze degli enti gestori abbiano valutato il provvedimento. Prevedere maggiore rappresentanza a chi ha “più posti letto” o mix di servizi è un altro aspetto che sarebbe interessante approfondire. Più sei grande e maggiore o migliori sono i tuoi contenuti? Più sei grande e maggiore o migliori sono i tuoi contenuti? Più sei grande e più sei capace di rappresentanza? I grandi, che sono quasi sempre forti,  in genere, peraltro, trattano su altri tavoli. Tema a parte la questione, speculare, di dare voce alle rappresentanze degli utenti. Purtroppo  l'associazionismo marchigiano non sembra capace di  esprimere una significativa capacità di rappresentarne le esigenze. Sul tema riproponiamo questa e questa riflessione. La prima, successiva all'Accordo della regione con gli enti gestori del novembre 2014; la seconda, di analisi delle politiche del centro sinistra nelle Marche." Aggiungiamo: più hai servizi contenitori (il "mix") e più sei premiato come capacità di rappresentanza. Si può affermare che siamo di fronte ad uno straordinario "dato di realtà"? 

Rimane la domanda: A chi giova? Si potrà dire che è stato costruito di proposito per raggiungere nessun obiettivo. Ma l'imponente lavoro richiesto sembrerebbe indicare invece la ricerca di rappresentanze qualificate. Come sempre dovrebbe essere la valutazione degli esiti a dare risposta. Ma rimane una questione che non si può aggirare. Alle rappresentanze già costituite che ruolo si assegna? Perché appare davvero difficile da comprendere la costituzione di Tavoli con soggetti chiamati a rappresentare solo se stessi. E' evidente che questa scelta, consapevole o no, ha una valenza fortemente politica. Ad ogni modo quale sia la valutazione, c'è da augurarsi che si volesse perseguire la prima. Saremmo più rassicurati. Da segnalare inoltre la confusione presente in molti enti gestori che sembrerebbero ancora non aver capito che tipo di servizi gestiscono. Non sono evidentemente buone notizie.

Fondo nazionale Alzheimer/demenze 2024-26. Il Piano triennale regionale di attuazione e la situazione dei servizi. Alla regione Marche per il triennio 2024-2026 sono stati assegnati 1.179.732,12 euro, pari a 162.478,08 euro per l’anno 2024 e 508.627,02 euro per ciascuna delle annualità 2025 e 2026. Il progetto avrà una durata di 31 mesi (da gennaio 2025 a luglio 2027). La maggior parte della spesa, circa il 70%, €. 825.750,12, viene destinata all'assunzione con contratto a tempo determinato di 5 neuropsicologi e 1 psicologo reclutato tramite Borsa di studio per attività attinenti al Fondo. I 5 neuropsicologi, 1 per AST, "amplieranno l’offerta di valutazioni neuropsicologiche nei Centri Disturbi Cognitivi Demenze (CDCD) stessi". Dunque ancora una volta i CDCD verranno potenziati con personale a tempo determinato a progetto. Caratteristica delle assunzioni a progetto è la loro precarietà. Ma come stanno operando e con quale personale i CDCD? La delibera non vi fa cenno. Ricordiamo che la regione Marche non ha mai definito standard minimi di funzionamento. Questi (pag. 5 e 6) gli ultimi dati regionali riferiti al 2021, che indicano per singolo distretto sanitario la composizione dei CDCD. Ricordiamo che (Dgr 115-2018) ai CDCD è stato assegnato anche il compito di rivalutare le persone con demenza accolte nelle Residenze protette anziani, al fine dell’eventuale trasformazione in posti letto come residenza protetta demenze. Inoltre i nuovi requisiti di autorizzazione, assegnano ai CDCD la funzione, precedentemente affidata alle UVI, di valutazione dell’accesso alle diverse tipologie di servizi  diurni e residenziali.  Funzioni molto importanti che per essere esercitate richiedono competenze professionali specifiche ed un numero adeguato di operatori.

Il tema dell'offerta dei servizi fa capolino a p. 34 della delibera, nella quale si riprendono i dati forniti dalla stessa Regione (vedi, Persone con demenza nelle residenze. Quante, dove, con quale assistenza) in risposta ad una interrogazione consiliare successiva ad una lettera del Gruppo Solidarietà che evidenziava (forse meglio dire, denunciava) la situazione dell'assistenza residenziale rivolta alle persone con demenza nelle Marche. Da segnalare che i dati presentati dall'assessore Saltamartini in risposta alla interrogazione non erano in possesso della stessa Regione, ma sono stati cercati successivamente alla richiesta "struttura per struttura". Come noto, il numero dei 649 posti è corretto, forse, dal punto di vista autorizzativo, ma non risponde alla realtà in quanto molti dei posti convenzionati di residenza protetta demenze non possono considerarsi posti effettivamente dedicati. Si è infatti in presenza di posti formali ma non effettivi (la spiegazione QUI). A partire dalla constatazione che nelle residenze per anziani non autosufficienti (RSA e RP) le persone con demenza rappresentano il 34% dei ricoverati, la delibera specifica che "nasce l’importanza di migliorare le capacità di gestione degli operatori sociosanitari coinvolti, con l’obiettivo ultimo di migliorare le condizioni delle persone malate ricoverate." Si può obiettare che la questione andrebbe affrontata un po' più in alto (a monte), a partire dalla valutazione dell'adeguatezza degli  attuali standard assistenziali delle residenze così come stabiliti dalla Regione e dal numero dei posti "effettivi" dedicati alle persone con demenza. L'intervento previsto dal progetto regionale facendo può classificarsi come una "palliazione non auspicabile". E' certo utile ch gli operatori, tutti, abbiano, più competenze, ma non si può scansare il vero problema: l'adeguatezza qualitativa e quantitativa dell'offerta. Per un approfondimento vedi il Quaderno, L’assistenza residenziale anziani nelle Marche. Come abbiamo già avuto modo di affermare: "Per chi si impegna a mantenere a domicilio una persona con demenza severa il compito, a fronte della scarsità dei sostegni, è improbo. Chi ricorre alla istituzionalizzazione, deve fare i conti con la realtà che abbiamo descritto. Occorre un investimento non solo in termini di risorse economiche, ma anche organizzativo e progettuale. Oggi, va detto, è totalmente assente. Sul versante residenziale è inaccettabile un aumento dei posti che non passi attraverso una riorganizzazione del sistema di offerta, a partire dalla revisione dei criteri di autorizzazione. I posti dedicati devono essere tali e non una finzione". C'è assoluta necessità, qui come in altri settori, di risposte strutturali. I fondi dei progetti devono essere a servizio di questo altrimenti diventano strumento di copertura di un sistema inadeguato. Inadeguato non "per natura", ma, occorre esserne consapevoli,  per scelta. 

Il Regolamento e la Carta dei Servizi dei Centri socio educativi riabilitativi dell’ASP Ambito 9 di Jesi. Le riflessioni del Gruppo Solidarietà insieme alle richieste di modifica. Il testo della lettera completo al link della delibera.

- Art. 5 - dimissione. Tra le condizioni viene indicato il requisito anagrafico dei 65 anni. Facciamo presente che le  norme regionali (Dgr 937/2020 come modificata da Dgr 1412/23) non stabiliscono che nei servizi diurni (e residenziali) la permanenza nella comunità deve cessare in maniera automatica al compimento dei 65 anni. Inoltre, come noto, l’art. 33, del D. lgs 29/2024 stabilisce “2. Le persone con disabilità già accertata, al compimento del sessantacinquesimo anno di età, hanno diritto a non essere dimesse o escluse dai servizi e dalle prestazioni già in corso di fruizione e hanno diritto alla continuità assistenziale nella medesima misura (..). Si chiede pertanto di togliere tale riferimento.

- Art. 24 - Trasporto. La formulazione imputa alle famiglie l’onere del trasporto, fatta salva una loro condizione di impossibilità. Riteniamo che vada recuperata la formulazione dell’art. 5 del vecchio regolamento (che riprende le disposizioni del RR 3/2006) che dispone l’assicurazione di questo tipo di servizio che non è accessorio ma costitutivo del Centro. Seppur formulato in maniera inadeguata tale indicazione è presente anche al punto 16 dei nuovi requisiti (Dgr 937 e modificazioni). Si chiede pertanto di togliere nella prima riga dell’articolo 24 da: “Nel caso” a “CSER”.

Riteniamo inoltre che debba essere mantenuta la formulazione del precedente Regolamento di possibilità (art. 3), su progetto, di fruizione part time del Servizio e anche la “possibilità di fruizione di strutture esterne per favorire incontro e socializzazione ad ogni livello” (ex art. 2). Posto che l’occasione della approvazione di nuovi regolamenti poteva essere occasione di una riflessione più generale rispetto al funzionamento dei CSER segnaliamo:

- il progetto delle persone viene declinato in molti modi con una prevalenza (sia nel Regolamento che nella CdS) di Piano assistenziale individualizzato (PAI) che diventa successivo al PEP (elaborato da Umea ed ASP). Senza entrare più specificatamente all’interno delle diverse definizioni di Piano/Progetto, ricordiamo che il CSER è un servizio di tipo educativo ed a quello ci pare importante che venga ancorato il progetto sulla persona. Peraltro, non risulta di facile comprensione il richiamo (nelle CdS) all’”approccio capacitante” di Vigorelli, sviluppatosi in geriatria ed in particolare attuato nei servizi diurni e residenziali per persone con demenza.

Ci stupisce inoltre l’inserimento, all’interno della Carta dei Servizi di ciascun Centro, dell’obbligo delle divise per il personale educativo (oltre l’OSS) che rimanda ad un servizio di tipo sanitario e non socioeducativo.

- la definizione “persona con disabilità” non è mai presente, come invece prassi (Convenzione Onu, D. lgs 62/2024). Viene utilizzato soprattutto il termine “ospite”, “utente”.

- Il tentativo (seppur parziale) dei Regolamenti del 2011, evidentemente datati, di affidare al progetto un ruolo significativo all’interno dei servizi, ci sembra indietreggiare in questa nuova regolamentazione.  

Da ultimo, definire la cooperativa cui viene affidata la realizzazione/gestione del servizio come “operatore economico” ne sembra svilire, un pochino, la funzione.”

Fondo regionale solidarietà annualità 2022. Il trasferimento dei fondi agli Ambiti territoriali (Decr. 126/127-2024). Viene finalmente trasferito agli ATS l'annualità 2022 del Fondo regionale di solidarietà. Sul 2022 viene impegnata la quota del fondo sul Bilancio 2023 (500.000 euro) e 2024 (2,5 milioni euro). La quota complessiva è pari dunque a 3 milioni di euro. Per la prima volta non copre l'intera richiesta comunale che è pari a 3.329.388 euro. Se si è in qualche modo rimediato al residuo finanziamento del 2023 trasferendovi anche le risorse del 2024, si pone, sul versante finanziario, il problema della copertura del biennio 2023-2024. Ma questo non è l'unico problema. L'altro non meno importante è modificarne rapidamente il contenuto. 

Per capire meglio funzionamento ed evoluzione del Fondo solidarietà e perché occorre modificare l'impostazione del provvedimento rimandiamo a questi due contributi. - Che fine ha fatto il Fondo regionale di solidarietà? e Fondo regionale di solidarietà. Perché occorre ridefinirne gli obiettivi.

I dati dell'annualità 2022 segnalano per la prima volta il calo del numero dei beneficiari che potrebbe essere connesso con l'incertezza del fondo regionale e con la possibilità che gli enti locali non siano intervenuti e che conseguentemente non abbiano richiesto finanziamento regionale. Va ricordato che il rimborso è destinato solo ai Comuni. Se le famiglie hanno pagato, pur avendo i requisiti previsti dalla regione, non potranno accedere al rimborso.

Le richieste, rispetto all’anno precedente, sono diminuite (vedi tabella) di circa il 15%. 372 utenti contro 433/435. In totale -61. -31 nell'area salute mentale; - 30 nell'area disabilità. La richiesta sul 2021 era stata (tutta coperta di 3,44 milioni euro).

Nell'area salute mentale le richieste sono state effettuate da 22 ATS, per 56 Comuni e per complessivi 191 utenti. Nell'area disabilità hanno fatto richiesta 19 ATS per 54 Comuni per complessivi 181 utenti. Ricordiamo ancora una volta che i potenziali beneficiari possono essere stimati in circa 1.500 (segnaliamo che per un refuso, pag. 5 di entrambi i decreti, anche le "strutture semiresidenziali" vengono indicate come beneficiarie del fondo). La maggiore diminuzione riguarda il territorio di Ancona (-8 disabilità e -10 salute mentale), Osimo (-7 disabilità), Fermo (-8 disabilità), Pesaro (-6 salute mentale).

Fondo solidarietà. Beneficiari 2017-2022 (Il fondo disabilità finanziato dal 2019)

Questi sono, invece, i dati riguardanti l'annualità 2021 (Decr. 144/145-2022) "L'utilizzo del Fondo 2021 è leggermente superiore a quello dello scorso anno (2020), + 111.934 euro. In totale circa 3,44 milioni di euro (1.801: disabilità; 1,637: salute mentale). I beneficiari sono in totale 435, +7 sull'anno precedente (428).  Disabilità: 211 (-1); Salute mentale: 224 (+8). Comuni richiedenti: Salute mentale: 61 (+2); Disabilità: 64 (+2). Gli ATS 3, 5,16, 23 (anno precedente erano 5) non hanno presentato domanda rispetto alla disabilità. Per salute mentale, il 18 e 24 (come anno precedente). Modificare la struttura dei provvedimenti, quand'anche si dimostrino platealmente inadeguati, appare impossibile."

La relazione sullo stato di attuazione delle leggi sui autismo e vita indipendente (Dgr 1799/1801-2024). Per quanto riguarda la legge 25/2014 (autismo), i dati forniti riguardano esclusivamente i contributi (art. 11) per interventi educativi e riabilitativi sostenuti dalle famiglie (vedi la parte evidenziata nell'allegato pdf). QUI l'analisi dei dati: "I beneficiari passano da 131 del 2016 ad una stima di 622 nel 2024 (610 nel 2023). L'importo medio a famiglia massimo è di circa 1.000 euro nel 2021. Il fondo, sempre in aumento, passa da 82.667 euro del 2016 a 750.000 euro del 2024. La quota 2024 è più alta ma ha come riferimento non il periodo di un anno ma di 19 mesi (per la prima volta non vede compartecipazione regionale ma solo statale ed europea). Nel periodo 2016-2023 la percentuale di finanziamento è oscillata tra il 21,80% e il 45,33%. La riflessione dovrebbe spostarsi, anche a partire da questi numeri, sulla situazione dell'offerta pubblica o privata convenzionata rispetto alla domanda. Se effettivamente gli interventi finanziati hanno natura integrativa e non sostitutiva di quelli erogati dal servizio sanitario regionale".

Nel 2024 le risorse regionali sono state integrate con le risorse statali (2,53 milioni di euro) che finanziano diversi interventi. La relazione non evidenzia particolari criticità attuative, pur segnalando che la scarsa dotazione finanziaria non consente le realizzazione di quanto previsto dalla legge. In particolare non vengono fornite indicazioni rispetto agli articoli riguardanti gli interventi sociali, sociosanitari e sanitari, nonché le problematiche riguardanti l'inclusione scolastica e lavorativa (vedi, in particolare, gli articoli della legge da 6 a 9). 

Con riferimento all'attuazione della legge 21/2018 riguardante la vita indipendente, viene aggiornato il dato del numero dei beneficiari e le risorse stanziate (annualità 2019-2024). Vedi evidenziazione nel file pdf. Il totale è dato dal numero dei beneficiari dei progetti regionali e di quelli ministeriali (totale 414: 276+93+45). Ad ottobre 2024 il totale è 398. Le somme stanziate passano da 3,1 milioni di euro del 2019 a 4,34 milioni di euro del 2024. Il contributo viene erogato secondo 4 classi assistenziali: molto alto, alto, medio basso. Nel 2024 la quota annua riferita al livello assistenziale è di euro: 14960; 12000; 9780; 8050.

Da segnalare che la progettualità ministeriale a differenza di quella regionale non prevede che vita indipendente sia sinonimo di assistenza personale autogestita.

Vedi anche la relazione 2023 sullo stato di attuazione delle due leggi. Per approfondire sugli interventi di sostegno alla domiciliarità nelle Marche rimandiamo a questa SCHEDA.

Disabilità. Servizi diurni e residenziali. Le convenzioni 2023-24 dell'AST di Ascoli Piceno (Det 277-278/2024). Le due determine dell’AST di Ascoli Piceno: accordi contrattuali per i Centri diurni socio educativi riabilitativi, (ex CSER) e delle ex Coser e RSA disabili (RD3) per gli anni 2023 e 2024 - applicativi anche della Dgr 1446/2024 che ridefinisce le nuove tariffe, con decorrenza giugno 2024 -  evidenziano i problemi irrisolti della delibera regionale (e prima ancora della Dgr 1331/2014) e la stupefacente confusione dell’Azienda sanitaria nella definizione degli Accordi. C’è da augurarsi che i contraenti non appongano la loro firma. Abbiamo già avuto modo di analizzare il contenuto della delibera evidenziandone le diverse criticità. 

Cominciamo dalla delibera. Prevedeva l’aumento della tariffa e della contestuale quota sanitaria stabilendo però che non dovesse incidere sul bilancio: la spesa, nonostante l’aumento della quota sanitaria, doveva rimanere come quella dell’anno precedente. E’ facile capire che la spesa 2024 a parità di utenti non può essere pari a quella del 2023. Prevedeva poi, per gli ex CSER, l’aumento solo per i cosiddetti posti “sociosanitari”. Come è noto la divisione tra posti socioassistenziali e sociosanitari è stata definita, in modo truffaldino, per via amministrativa. Tutti i CSER erano (legge 20/2002 e R.R 1/2004 e 3/2006) rivolti a “gravi disabili psicofisici”. A seguito della dgr 1331 si è avuto, all’interno dello stesso servizio, lo  sdoppiamento dei CSER. Fino a 10 posti, gli utenti erano “tutti sociosanitari” (circa 65%). Gli eccedenti 10, tutti “socioassistenziali” (circa 35%). Una vergogna che viene superata (ma qualche sorpresa ci può sempre attendere) dai nuovi requisiti di autorizzazione (Dgr 937 e modifiche): gli ex CSER (SRdis2) saranno solo sociosanitari e non esisteranno più “utenti socioassistenziali, ovvero SRdis2.2. Significa che la tariffa sociosanitaria riguarderà tutti gli utenti degli ex CSER. Ovviamente nessuno sa con quale criterio, dal 2015 ad oggi, l’undicesimo diveniva automaticamente socioassistenziale e come mai i Centri diurni con capacità recettiva di 10, avevano tutti “utenti sociosanitari”. Peraltro socioassistenziali puri non esistevano in quanto si prevedeva una quota sanitario forfettaria di 15,10 euro/giorno. 

Arriviamo alle determine dell’AST di Ascoli Piceno. In obbedienza alla delibera regionale assume i maggiori oneri per i servizi diurni sociosanitari (2,45 eurox75x120 giorni)  residenziali (4,98 eurox57x182) ma prevede di spendere nel 2024 la stessa cifra del 2023. Come può essere? Non lo sappiamo. Più cauta in fase applicativa era stata l’AST di Ancona.  

Ma la perla è l’allegato “Proroga della convenzione”. Abbiamo impiegato un po’ di tempo per capire da dove fosse uscito quel modello che parlava, per i Centri diurni, di posti letto per i Centri diurni, di valutazione da parte dell’’UVI, di utilizzo del sistema RUG e molto altro. Abbiamo a più riprese verificato che l’allegato scaricato fosse quello giusto. Alla fine abbiamo capito che avevano allegato in entrambi i provvedimenti … il modello riguardante le residenze protette anziani e demenze. Nessuno che se ne sia accorto? Chissà se all’atto della firma. L’errore rincorre tutti, ma … sbagliare consecutivamente e in quel modo, depone per una disattenzione, di più soggetti, difficilmente giustificabile.  Qualche legittima preoccupazione si insinua sulla bontà delle nostre dirigenze sanitarie. In questo caso di quelle ascolane.

Le nuove tariffe dei servizi diurni e residenziali (Dgr 1446/2024) rivolte alle persone con disabilità. Vengono aumentate, con decorrenza 1° giugno 2024,  le tariffe di alcuni servizi residenziali e diurni rivolti a persone con disabilità. Le "nuove" Residenze sociosanitarie assistenziali (RSSAD) che inglobano tre precedenti tipologie di residenze (RSA, RP, CoSER) vengono ora tariffate a 127,68 euro contro i precedenti 120,57 (la quota sanitaria aumenta di quasi 5 euro, quella sociale di 2,40), il riparto è sempre 70/30. Il Gruppo Appartamento passa da 68 a 72,01 (+1,60 quota sanitaria, + 2,41), il riparto è 40/60. L'ex CSER, ora CD socioeducativo riabilitativo sociosanitario (SRDis2) passa da 62 a 65,66 (+ 2,56 quota sanitaria, + 0,90 quota sociale), il riparto è 40/60.  Rispetto a questa tipologia di CD, va segnalato che dal 2015 non tutti i posti venivano riconosciuti come sociosanitari (per un approfondimento vedi qui, Centri diurni disabili nelle Marche. Informazioni per utenti e associazioni), ma a questo punto si, considerato che nei "nuovi" requisiti di autorizzazione, i Centri diurni sociosanitari ricomprendono tutti gli utenti degli ex CSER. Dunque per tutti gli utenti vale la nuova tariffa e la ripartizione degli oneri sanità/sociale. Da segnalare, per quanto riguarda la quota utente/Comune lo stanziamento di 465.000 euro per il 2024 a copertura dell'aumento della quota sociale.

Riprendiamo, per esporre qualche considerazione,  questo passaggio: "Al fine di una più efficace programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale, ogni singola AST effettuerà nei confronti delle strutture oggetto della presente deliberazione, una rilevazione delle rette applicate annualmente da ciascun Ente Gestore ai loro ospiti. Tale rilevazione, effettuata su apposito schema trasmesso dal Dipartimento Salute, dovrà essere aggiornata annualmente e pervenire al Dipartimento stesso entro il 31 dicembre di ciascun anno. In fase di prima applicazione, il monitoraggio dovrà essere riferito al periodo 2014–2023". Non si può fare a meno di partire dalla domanda: a quanto ammonta e chi paga la quota sociale? Per 3 tipologie di servizi (RSSAD, GA, ex CSER sociosanitario) la quota è definita dalla Dgr 1331/2014. In questi casi va esplicitato quanto della quota sociale è a carico del Comune e quanto dell'utente. Se e come il Comune applica la normativa in materia di compartecipazione al costo dei servizi. Peraltro riguardo i soli servizi residenziali le rette a carico degli utenti sono sostenute (e disciplinate) dal fondo solidarietà.

Molti dati sono dunque presenti; così come è definita la ripartizione degli oneri nelle ex CoSER. Tornando al fondo: è stato sostanzialmente azzerato (500.000 euro, contro un trasferimento di 3,4 milioni nell'anno precedente) nel 2022. Sul 2021 la quota trasferita a copertura della quota sociale nei servizi residenziali è stata di circa 1,8 milioni euro. Situazione un po' diversa è quella riguardante gli ex CSER. Perché se per i posti a valenza sociosanitaria è stata definita tariffa e ripartizione al pari dei servizi residenziali, per i cosiddetti "posti socio assistenziali", la Dgr 1331 ha definito la sola quota sanitaria (evidentemente non erano socioassistenziali "puri"),  ma non quella sociale e conseguentemente la tariffa (che si può desumere sulla base del costo stimato per i posti sociosanitari che ha le stesse figure professionali). Alcuni dati (chi paga) riguardanti il pagamento degli oneri sociali dovrebbero essere presenti nella sede dell'assessorato ai servizi sociali, ma soprattutto è quella la "parte" competente per quanto riguarda la parte sociale anche ai fini della programmazione ed anche al richiamo del rispetto, quando non accade, da parte dei Comuni delle vigenti leggi in tema di compartecipazione. Diverse questioni rimangono, dunque, aperte; sembrano indicare un deficit di conoscenza del sistema dei servizi. Se non è ben conosciuto, complicato "governarlo".  Da ultimo riportiamo questo ulteriore passaggio: "è previsto che, per ciascuna AST, la spesa annua per l’acquisto delle prestazioni residenziali e semiresidenziali relative all’area della disabilità, non potrà superare quella complessivamente rendicontata in sede di bilancio di esercizio dell’anno 2023 nella medesima area; in tal modo si evita che l’aggiornamento della tariffa possa gravare notevolmente sulla finanza pubblica. L’efficacia di tale limite di spesa viene estesa anche agli esercizi successivi." Quindi: il costo è aumentato ma i soldi sono quelli dell'anno scorso e non posso spendere di più. Come se ne esce?  Sembrerebbe ci sia  un unica possibilità. Qualcuno presente nel 2023, non lo sia più nel 2024. La Regione sembrerebbe dimenticare che tutti i servizi indicati sono di livello essenziale e previsti nei LEA. Appare difficile che si possa negare un bisogno quando è anche un diritto. Ma magari ci si prova.

Nei cosiddetti LEP di erogazione la parte più significativa dell'offerta è composta da assegni di cura (AC) e assistenza domiciliare (SAD) per anziani non autosufficienti e contributo per disabilità gravissima (DG) che non ha limiti di età. Si aggiungono ora (vedi allegati A, B, C) tre nuovi interventi. Tutti previsti all'interno del Piano nazionale non autosufficienza e finanziati dal Fondo per le non autosufficienze. Piano che prevedeva anche un percorso di progressiva riduzione dei trasferimenti monetari a vantaggio dell'erogazione dei servizi. La proposta della giunta rimodula il finanziamento riguardante l'assegno di cura e l'assistenza domiciliare per le annualità 2024 e 2025 (fondo 2023 e 2024). Si riduce di circa 1,5 milioni (pari a 625 beneficiari) il fondo per gli  AC che viene trasferito nel SAD (vedi evidenziazioni nel testo della delibera nell'allegato pdf). Rimane invariata la quota riguardante il contributo a sostegno della disabilità gravissima. 

Pare necessario, inoltre, verificare l'impatto del provvedimento rispetto agli attuali beneficiari dell'AC. E' ipotizzabile che l'aumento del Fondo nazionale ne compensi la riduzione. Così come verificare l'entità della quota regionale, che non è stata ancora definita (nel 2022 il totale regionale anziani, finanziato con fondi europei, è stato di 2,55 milioni di euro)[1]. Si potrebbe anche porre la domanda che potrebbe apparire ingenua: i 625 beneficiari esclusi a causa del ridotto finanziamento saranno ora, automaticamente, beneficiari del SAD? A loro toccherà sperimentare il passaggio da trasferimento monetario a servizio? 

Come funzionano questi interventi? Per AC e DG le regole di accesso sono fissate a monte. I Comuni/ATS trasferiscono il fondo ai beneficiari. Non è così per l'assistenza domiciliare. Nella migliore delle ipotesi i 23 ATS definiscono le regole di accesso e compartecipazione per tutti i Comuni dell'ATS. Ma è altamente probabile che all'interno degli ATS ci siano diverse regolamentazioni. Si aggiunga che non sappiamo quanti Comuni pur ricevendo i fondi non erogano il servizio. Ad esempio nell'ATS 9 di Jesi nel 2023 lo erogavano 9 Comuni su 21.

 E' dunque corretto stabilire una riprogrammazione così significativa, in una situazione in cui gli atti non dicono nulla di come, ad oggi, sta funzionando questo servizio (quanti utenti, in quanti comuni, per quante ore, con quali criteri di accesso e compartecipazione)?  Si tratta di un atto di doverosa trasparenza.

E' giusto che gli ATS/Comuni regolamentino senza alcun vincolo (le previste Linee guida regionali SAD, volte a ridurre/superare le eterogeneità presenti a livello regionale, non sono state emanate) un servizio finanziato con fondi nazionali e regionali? E' accettabile continuare a tollerare la penalizzazione degli anziani che vivono in Comuni in cui il servizio non viene erogato? Sono i Comuni a dover definire i criteri di selettività per un servizio finanziato da altri soggetti istituzionali? Il FNA deve finanziare il SAD quando il beneficiario non è in condizione di non autosufficienza? Sono alcune delle questioni che dovevano essere chiarite e affrontate da tempo. Non possono essere ulteriormente rinviate. 

Stante la mancanza di dati a supporto e la situazione a livello territoriale non può di certo considerarsi sufficiente la motivazione addotta nel documento istruttorio. "La riprogrammazione si rende necessaria per allineare le quote previste con la DGR n.1496/2023 per le voci “Assegno di cura” e “SAD – Servizio di Assistenza Domiciliare” alle programmazioni degli ATS (di cui alla seguente tabella), che, in relazione alla indicazione programmatoria di una graduale crescita dei servizi e decrescita dei contributi economici, hanno proceduto, virtuosamente, ad una conversione in misura superiore alla previsione cautelativa di cui alla programmazione finanziaria 2023. Si rende necessario pertanto modificare le Tabelle di cui al punto 4 dell’Allegato A) della DGR n. 1496/2023." Se conversione (da erogazione diretta a servizi) deve esserci, a supporto, è necessaria chiarezza. Se questi ragionamenti hanno un senso è dunque non solo auspicabile, ma necessario che la Commissione vincoli il proprio parere al chiarimento di questi aspetti ed a conoscere in maniera puntuale l'attuale funzionamento del SAD in ogni ATS. 

Da ultimo, nella descrizione dei LEP di erogazione (allegati A, B, C), viene giustamente evocato il ruolo di chi ha la funzione di presa in carico (LEP di processo). Anche in questo caso non sarebbe inopportuno specificare chi e quanti sono gli operatori che per ogni ATS/Distretto esercitano questa funzione. Si tratta di un esercizio che necessita per essere tale di alcune condizioni. Vanno, con rigore, verificate se ci sono. Se la risposta è negativa occorre porvi rimedio senza esitazioni. Sono, per quanto condizionati, pur sempre LEP. 

34. Intervento per il sostegno delle azioni a favore dei minori temporaneamente allontanati dalla famiglia di origine e collocati in strutture residenziali.

35. L. r. 9/2003 - intervento per l’implementazione dei servizi educativi per minori in fascia di età 3/17 anni

36. L. r. 18/96 - art. 14 integrazione scolastica.

37. L. r. n. 32/2014 articolo 23 - contributi erogati dalla regione agli ATS per la gestione dell’intervento “disabilità gravissima” attraverso assegnazione diretta.

38. L. r. 18/96 - intervento di assistenza domiciliare domestica ed educativa in favore delle persone in condizione di disabilità. Vedi dgr 1632/2024. 

39. L. r. 25/2014, art. 11 - contributi alle famiglie con persone con disturbi dello spettro autistico.

40. L. r. n. 32/2014 articolo 23 - intervento a favore di persone anziane non autosufficienti. Contributi erogati dalla regione agli ats per la gestione degli interventi assegno di cura e SAD - servizio di assistenza domiciliare. Vedi dgr 1631/2024.

Alcuni di questi interventi sono co-finanziati anche con fondi regionali, altri (vedi ad esempio non autosufficienza) sono con i soli fondi europei che sostituiscono quelli regionali precedentemente assunti. Si tratta di una precisa scelta politica da parte della giunta regionale che ha deciso di stornare la propria quota a fronte della grande distanza tra domanda e offerta (riguardo il disimpegno regionale ricordiamo anche il finanziamento del fondo di solidarietà). Ma, come abbiamo documentato a più riprese il tema  non è solo aumentare (o meglio non diminuire) la quota di finanziamento ma come rispondere in maniera più adeguata alle esigenze delle persone. Da quasi 15 anni, eccetto modifiche imposte a livello centrale, reiteriamo (vedi assegni di cura e assistenza domiciliare) interventi per i quali sembra non siamo in grado di chiederci se rispondono agli obiettivi dati. Ma sul punto per un maggiore approfondimento rimandiamo al nostro Quaderno, Piano e Fondo non autosufficienze. L'attuazione regionale.

L'accreditamento di 136 (su 227) posti di residenza protetta anziani a Vallefoglia (PS). Con il decreto 206 del 6 settembre 2024 si accoglie l’istanza di accreditamento istituzionale della società Civitas Benefit a Vallefoglia (PS). Si tratta della struttura, di cui nelle ultime settimane si discute molto nel pesarese, in cui si è ipotizzato di trasferire alcune comunità per la salute mentale e una Rsa disabili per complessivi circa 85 posti, collocate in una zona in cui verrà edificato il nuovo ospedale di Pesaro.

La struttura (dovremmo chiamarlo il complesso residenziale o forse meglio, il villaggio) ha avuto autorizzazione all’esercizio per 227 posti di residenza protetta anziani e 24 posti di Centro diurno anziani non autosufficienti. Chissà con quale stratagemma tutti questi posti hanno avuto autorizzazione. Si può ipotizzare, Rapagnano insegna, palazzine distinte una attaccata all’altra. Basta costruire in orizzontale (a schiera) invece che in verticale e non si hanno problemi per l’autorizzazione. In questo modo, infatti, dal punto di vista formale si è in presenza di più strutture. Nulla conta che siano l’una attaccata alle altre. 

L’accreditamento istituzionale è stato concesso per 136 posti di residenza protetta e  per i 24 di centro diurno.

Vale la pena riprendere quanto riportato nel decreto:  “a livello distrettuale i posti letto accreditabili sono 412, i posti letto già accreditati sono 0 e i posti letto convenzionati con priorità di accreditamento sono 276, pertanto risultano 136 posti letto accreditabili”.

Questo significa che nel Distretto di Pesaro tutti i futuri posti potenzialmente contrattualizzabili (che il Piano di fabbisogno stabilisce in 393) si troveranno in quella specifica struttura. Nei fatti, una  cittadella che servirà tutto il territorio del distretto con circa 115 posti che entreranno in convenzione. Gli altri posti saranno con rapporto di tipo privatistico a completo carico dell’utente (fino a che, come di solito accade, non si amplieranno le convenzioni).

Alcune domande crediamo sia necessario porsele.

1) E’ giusto che l’offerta distrettuale convenzionata programmata possa essere localizzata per più del 30% dei posti in un unico luogo?

2) Che  tutti i “nuovi posti convenzionati” siano collocati in un’unica struttura?

3) Il modello “villaggio” è quello che abbiamo in mente quando pensiamo ai servizi residenziali per anziani non autosufficienti? La nostra Regione ha come riferimento questo modello?

4) Si può continuare con una programmazione basata su una struttura di atto di fabbisogno che delinea un’offerta che non si aggancia ad alcun modello di servizi? Una scacchiera nella quale si incrociano caselle da riempire?

Sono questioni che riguardano il presente di migliaia di persone ed il futuro di ciascuno di noi. Temi che sembrano invisibili tale è il disinteresse della politica regionale e di ogni livello istituzionale. Vorremmo dire a questa Giunta ed all’intero Consiglio regionale che … non è vietato occuparsi seriamente di questi problemi.

Casa di Cura neuropsichiatrica Villa Jolanda. Finisce l’equivoco dei posti di RSA demenze. Con il decreto 207 del 6 settembre 2024 si definisce il percorso che porta all’ennesima trasformazione dei posti residenziali extraospedalieri della Casa di Cura (CdC) neuropsichiatrica Villa Jolanda di Scisciano di Maiolati Spontini, gestita da alcuni anni dal gruppo Kos-Care. I 19 posti di RSA demenze derivanti dalla trasformazione, dalla sera alla mattina, dei posti di Comunità Protetta (CP) salute mentale vengono nuovamente trasformati in posti dell’area salute mentale e precisamente in 16 posti di Struttura Residenziale Terapeutica (SRT). Finisce così l’equivoco della presenza di 19 posti di RSA demenze. Nel sito della struttura è indicata una “RSA psichiatrica”. E’ sbagliato perché tale tipologia di servizio non esiste nella nostra Regione. Ma nei fatti è giusto visto che l’accesso nei posti nella suddetta RSA demenze viene disposto dal DSM che ha continuato a “trattare” quei posti come sempre ha fatto: ovvero posti “psichiatrici”. Vicenda anche paradossale vista la consuetudine del DSM di considerare "geriatrici", gli ultra65 con patologia psichiatrica. Chissà se il DSM sapeva che (i posti di RSA demenze) non erano più afferenti alla salute mentale e che accesso e dimissioni sono di competenza dell’Unità di valutazione distrettuale?  (vedi in proposito, Quale continuità e garanzia delle cure nel territorio del Distretto/ATS di jesi?).

Innumerevoli sono stati i cambiamenti di autorizzazione della CdC. Da posti ospedalieri a extraospedalieri e viceversa. Gli ultimi cambiamenti avevano portato prima alla trasformazione dei posti ospedalieri di riabilitazione in extraospedalieri. Ma il numero di questi posti risultava superiore a quello permesso dal Progetto obiettivo salute mentale (POSM) 2004-2006 della regione Marche: “Le Zone Territoriali possono attivare strutture residenziali e Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura a servizio di due o più DSM, fermi restando i rispettivi limiti di 20 e 16 p.l. e non più di due moduli contigui ed autonomi” (pag. 47).

Sono stati così ritrasformati in posti di SRT in posti (15) ospedalieri (codice 56). Ma comunque le tre tipologie di residenze extraospedaliere (SRT, SRR, CP) si scontravano con le indicazioni del POSM e così la CP è stata trasformata, portandosi dietro le persone ricoverate, in RSA demenze (anche con la conseguenza che essendo all’interno dell’area anziani, i ricoverati non potevano più accedere al fondo solidarietà). Sembrerebbe ora che quelle indicazioni siano superate.

Dunque una volta superati gli adempimenti per la nuova autorizzazione, Villa Jolanda avrà i seguenti posti: 15 di riabilitazione ospedaliera; 36 (20+16) di RST e 20 di SRR (Struttura riabilitativa residenziale). I posti passano da 19 a 16 perché, si legge nel documento istruttorio, non possono esserci più camere da 3 letti. In realtà i letti per camera dovevano già essere massimo 2 (vedi, DGR 2200/2000, pag. 133 punto 2). Ma, evidentemente non ce lo ricordavamo. Ma, poco male, la perdita economica dei 3 posti sarà recuperata con la tariffa (170 euro le RST contro 128/85.50 della RSA). L’ennesima puntata del balletto dei posti va verso una nuova ridefinizione. Forse questa avrà una certa stabilità. Tutti i posti sono con tariffa a completo carico sanitario e con una buona remunerazione (non magari per i “padroni”, pardon, i titolari).  La domanda se servono tutti quei posti in quel luogo e se e come funzionano, nel centenario della nascita di Basaglia,  la rimandiamo ad un’altra occasione.

Piani eliminazione barriere architettoniche (PEBA). La situazione nei Comuni marchigiani. Criteri riparto fondi aggiuntivi 2024 (Dgr 1420/2024). In questo caso è sufficiente riprendere dalla delibera regionale. Nostre sono le evidenziazioni.  “Con il Decreto della Presidenza del Consiglio dei Ministri del 10 ottobre 2022 (…), sono state assegnate alla Regione Marche risorse pari ad € 303.094,64 per incentivare la progettazione dei Piani per l’eliminazione delle barriere architettoniche (P.E.B.A.), cui sono tenuti i comuni ai sensi dell’art. 32, comma 21 della L. 41/1986 e dell’art. 24, comma 9 della L.104/1992. Con la deliberazione n. 320 del 13.03.2023 la Giunta regionale approvava i criteri di riparto delle risorse stanziate con il suddetto DPCM 10 ottobre 2022 mentre con successivo decreto. dirigenziale n. 61/CDI del 23.05.2023 si provvedeva ad approvare l’Avviso pubblico per la presentazione delle domande da parte dei comuni. Dei 225 comuni solamente 51 hanno presentato domanda ed ottenuto il finanziamento, per cui dello stanziamento assegnato alla Regione Marche pari ad € 303.094,64 veniva utilizzato l’importo di € 224.972,00, generandosi così una economia di spesa di € 78.122,64. (....) Nella DGR n. 320/2023 è stata condotta dal Centro Regionale di Ricerca e Documentazione sulle Disabilità un’indagine conoscitiva sull’adozione dei P.E.B.A. da parte dei comuni marchigiani sia precedente all’Avviso pubblico regionale (marzo/aprile 2023) che successiva (dicembre 2023). All’indagine preliminare su 225 comuni hanno risposto solo 148, di questi 14 erano in fase di stesura del P.E.B.A., 10 lo avevano già adottato e 124 non lo avevano adottato. Successivamente all’avviso regionale, come sopra riportato, solo 51 comuni hanno fatto domanda di contributo, per cui questi si aggiungono ai 24 per un totale di 75 comuni marchigiani che stanno adottando tale strumento per rendere accessibili i propri territori."

Fondo non autosufficienza. Rimodulazione interventi anziani e risorse ATS per LEP erogazione (Dgr 1398/24). La delibera è al parere della Commissione Competente e del Consiglio delle autonomie locali. Nei cosiddetti LEP di erogazione la parte più significativa dell'offerta è composta da assegni di cura (AC) e assistenza domiciliare (SAD) per anziani non autosufficienti e contributo per disabilità gravissima (DG) che non ha limiti di età. Si aggiungono ora (vedi allegati A, B, C) tre nuovi interventi. Tutti previsti all'interno del Piano nazionale non autosufficienza e finanziati dal Fondo per le non autosufficienze. Piano che prevedeva anche un percorso di progressiva riduzione dei trasferimenti monetari a vantaggio dell'erogazione dei servizi. La proposta della giunta rimodula il finanziamento riguardante l'assegno di cura e l'assistenza domiciliare per le annualità 2024 e 2025 (fondo 2023 e 2024). Si riduce di circa 1,5 milioni (pari a 625 beneficiari) il fondo per gli  AC che viene trasferito nel SAD (vedi evidenziazioni nel testo della delibera nell'allegato pdf).

Rimane invariata la quota riguardante il contributo a sostegno della disabilità gravissima. Pare necessario, inoltre, verificare l'impatto del provvedimento rispetto agli attuali beneficiari dell'AC. E' ipotizzabile che l'aumento del Fondo nazionale ne compensi la riduzione. Così come verificare l'entità della quota regionale, che non è stata ancora definita (nel 2022 il totale regionale anziani, finanziato con fondi europei, è stato di 2,55 milioni di euro). Si potrebbe anche porre la domanda che potrebbe non rivelarsi troppo assurda: i 625 beneficiari esclusi a causa del ridotto finanziamento saranno ora, automaticamente, beneficiari del SAD? A loro toccherà sperimentare il passaggio da trasferimento monetario a servizio? 

Come funzionano questi interventi? Per AC e DG le regole di accesso sono fissate a monte. I Comuni/ATS trasferiscono il fondo ai beneficiari. Non è così per l'assistenza domiciliare. Nella migliore delle ipotesi i 23 ATS definiscono le regole di accesso e compartecipazione per tutti i Comuni dell'ATS. Ma è altamente probabile che all'interno degli ATS ci siano diverse regolamentazioni. Si aggiunga che non sappiamo quanti Comuni pur ricevendo i fondi non erogano il servizio. Ad esempio nell'ATS 9 di Jesi nel 2023 lo erogavano 9 su 21. E' dunque corretto stabilire una riprogrammazione così significativa, in una situazione in cui gli atti non dicono nulla di come, ad oggi, sta funzionando questo servizio (quanti utenti, in quanti comuni, per quante ore, con quali criteri di accesso e compartecipazione). Si tratta di un atto di doverosa trasparenza.

E' giusto che gli ATS/Comuni regolamentino senza alcun vincolo (le previste Linee guida regionali SAD, volte a ridurre/superare le eterogeneità presenti a livello regionale, non sono state emanate) un servizio finanziato con fondi nazionali e regionali? E' accettabile continuare a tollerare la penalizzazione degli anziani che vivono in Comuni in cui il servizio non viene erogato? Sono i Comuni a dover definire i criteri di selettività per un servizio finanziato da altri soggetti istituzionali? Il FNA deve finanziare il SAD quando il beneficiario non è in condizione di non autosufficienza? Sono alcune delle questioni che dovevano essere chiarite e affrontate da tempo. Non possono essere ulteriormente rinviate.

Stante la mancanza di dati a supporto e la situazione a livello territoriale non può di certo considerarsi sufficiente la motivazione addotta nel documento istruttorio. "La riprogrammazione si rende necessaria per allineare le quote previste con la DGR n.1496/2023 per le voci “Assegno di cura” e “SAD – Servizio di Assistenza Domiciliare” alle programmazioni degli ATS (di cui alla seguente tabella), che, in relazione alla indicazione programmatoria di una graduale crescita dei servizi e decrescita dei contributi economici, hanno proceduto, virtuosamente, ad una conversione in misura superiore alla previsione cautelativa di cui alla programmazione finanziaria 2023. Si rende necessario pertanto modificare le Tabelle di cui al punto 4 dell’Allegato A) della DGR n. 1496/2023." Se conversione (da erogazione diretta a servizi) deve esserci, a supporto, è necessaria chiarezza. 

Se questi ragionamenti hanno un senso è dunque non solo auspicabile, ma necessario che la Commissione vincoli il proprio parere al chiarimento di questi aspetti ed a conoscere in maniera puntuale l'attuale funzionamento del SAD in ogni ATS. Da ultimo, nella descrizione dei LEP di erogazione (allegati A, B, C), viene giustamente evocato il ruolo di chi ha la funzione di presa in carico (LEP di processo). Anche in questo caso non sarebbe inopportuno specificare chi e quanti sono gli operatori che per ogni ATS/Distretto esercitano questa funzione. Si tratta di un esercizio che necessita per essere tale di alcune condizioni. Vanno, con rigore, verificate se ci sono. Se la risposta è negativa occorre porvi rimedio senza esitazioni. Sono, per quanto condizionati, pur sempre LEP. 

La nuova proroga del termine di presentazione delle domande di autorizzazione delle strutture sanitarie, sociosanitarie, sociali (Dgr 1438-2024). Il testo è stato approvato in via definitiva senza modifiche nella seduta di giunta del 30 settembre dopo il parere positivo della Commissione competente. Dopo la proroga di un anno (dal settembre 2023 al settembre 2024) l'ulteriore (richiesta di) proroga di 3 mesi, scadenza 31 dicembre 2024,  del termine di presentazione delle domande di autorizzazione delle strutture sanitarie, sociosanitarie e sociali. I requisiti dei diversi servizi sono stati approvati nel  2019 e 2020, modificati negli anni successivi. Vedremo a fine anno se l'ulteriore proroga sarà l'ultima. La precedente giunta aveva impiegato tutta la legislatura per approvarli; adesso siamo ad oltre quattro per farla partire. Molte parti erano nate già datate alla nascita. Quando andranno effettivamente in vigore cerchiamo di non chiamarli “nuovi”. Per approfondire, Quaderni Marche, n. 6,  I nuovi requisiti di autorizzazione dei servizi sociali e sociosanitari diurni e residenziali.

Tariffe cure domiciliari. La proposta della giunta (Dgr 1259/2024). La delibera contiene la proposta della giunta di definizione delle tariffe delle cure domiciliari. La proposta fa seguito all’approvazione del Manuale di autorizzazione e accreditamento (Dgr 6/2023) e della determinazione del fabbisogno regionale di cure domiciliari (Dgr 1913/23). QUI gli interventi che le aziende sanitarie devono garantire. Questa la situazione al dicembre 2023 di quanto, per singolo Distretto, viene realizzato.  Attualmente nella nostra Regione le cure domiciliari sono erogate dai Distretti sanitari in forma diretta e in qualche caso in convenzione con enti del terzo settore.

Servizi sociosanitari e sociali. Tavolo Regione-Enti gestori. Individuazione rappresentanti (Dec. 17/2024). Il decreto definisce i “criteri di composizione e funzionamento ed individuazione dei rappresentanti delle strutture extraospedaliere sanitarie, sociosanitarie e sociali che erogano prestazioni in regime residenziale e semiresidenziale”. Come si può constatare dalla lettura dell’atto il percorso è minuzioso e complesso. L’impressione è che la costruzione tenda, nella sostanza, a promuovere “rappresentanze di sé stessi”.  Sarebbe interessante conoscere come le attuali diverse rappresentanze degli enti gestori abbiano valutato il provvedimento. Prevedere maggiore rappresentanza a chi ha “più posti letto” o mix di servizi è un altro aspetto che sarebbe interessante approfondire. Più sei grande e maggiore o migliori sono i tuoi contenuti? Questione a parte la questione, speculare, di dare voce alle rappresentanze degli utenti. Purtroppo  l'associazionismo marchigiano non riesce ad esprimere una significativa capacità di rappresentarne le esigenze. Sul tema riproponiamo questa e questa riflessione. La prima successiva all'Accordo della regione con gli enti gestori del novembre 2014; la seconda di analisi delle politiche del centro sinistra nelle Marche.

FNNA. Anziani non autosufficienti. SAD e Assegni di cura. Riparto fondi 2023-24 agli ATS (Dec. 83-2024). Viene trasferita agli ATS la quota del Fondo nazionale non autosufficienze (aumentata rispetto agli anni precedenti). Non ancora definita e trasferita quella del fondo regionale. Nel 2022 la quota regionale di 5,5 milioni (comprendente anche finanziamento per disabilità gravissima) è stata interamente sostituita da fondi europei (anche se l’assessore Saltamartini in risposta ad una recente interrogazione consiliare ha affermato, sbagliando, che si tratta di fondi regionali). Vedi in proposito, Assegni di cura e assistenza domiciliare anziani. Piano nazionale non autosufficienza e attuazione regionale.

Fondo nazionale non autosufficienze. Risorse ATS potenziamento Punti Unici Accesso (PUA) (Dec. 41/2024). Il decreto assegna agli enti capofila del ATS, 4.48 milioni quale quota parte del Fondo Nazionale per le non autosufficienze (FNA) annualità 2022, 2023 e 2024 per l’azione di supporto “Capacitazione ATS” di cui alla DGR n. 849/2024 che prevede l’assunzione a tempo indeterminato di personale con professionalità sociale da collocare presso i Punti Unici di Accesso (PUA). Sulla situazione dei PUA nelle Marche vedi gli sconfortanti dati regionali (aprile 2024).

Modifica requisiti autorizzazione servizi diurni e residenziali sociali (Dgr 1197/2024). I requisiti di autorizzazione dei servizi diurni e residenziali sociali e sociosanitari sono stati approvati nel luglio 2020, ma ancora non sono entrati in vigore. Salvo ulteriori rinvii le domande di nuova autorizzazione devono essere presentate entro settembre 2024. Entrambi i requisiti sono stati modificati nel 2023. Quelli sociali ora nuovamente modificati nella parte riguardante la capacità recettiva che potrà avere uno scostamento rispetto al massimo definito, fino al 20%. I servizi oggetto di autorizzazione sociale sono 22. La capacità recettiva va da un minimo di 5 ad un massimo di 80 posti (120 se già operanti) con nuclei di 30. Pare legittimo

chiedersi se ci fosse davvero bisogno di prevedere il lieve scostamento e nel caso se fosse poi così necessario prevederlo per tutti e 22 i servizi. Il 20% (Casa di Riposo e Casa Albergo anziani) su 80 posti (che ora possono diventare 96) si può considerare un "lieve scostamento"? Peraltro, quale documentata necessità può prevedere un tale aumento, considerata la ridotta domanda di residenzialità per autosufficienti con un’offerta superiore alla domanda (si può stimare che almeno il 60% dei ricoveri nelle Case di Riposo sia di anziani non autosufficienti). Sul punto: Ricoveri di anziani non autosufficienti in residenze sociali per autosufficienti).

Covid-19. Contributi alle residenze sociali, anno 2023 (Dgr 1055/2024). Il contributo riguarda le strutture sociali residenziali ed è riferito all’annualità 2023. Viene riconosciuta una “somma forfettaria”, pari a € 5,00 al giorno, intesa come importo massimo concedibile, a posto letto autorizzato per ogni giorno di attività. Il contributo mira a coprire le maggiori spese, rispetto al 2022, per l’inflazione e quelle connesse alla pandemia pur al termine dello stato di emergenza.

Coronavirus. Fondo integrativo strutture residenziali 2021 (III). Il Fondo completa il contributo per l'annualità 2021. Vedi Marche. Coronavirus. Fondo integrativo strutture residenziali 2021 (II) e  Marche. Coronavirus. Fondo integrativo gennaio-marzo 2021 strutture sanitarie e sociosanitarie. QUI le altre norme regionali riguardanti il coronavirus comprese le Dgr 1051 e 1678 del 2020 in tema di "ristori" per le strutture residenziali sanitarie e sociosanitarie. Nell’Assestamento di bilancio 2021-23 (L.R. 33/2021) all'articolo 13 il fondo straordinario regionale 2021.

Progetti regionali volti al rafforzamento dei Dipartimenti di Salute Mentale. "Ogni Regione è chiamata a presentare un progetto che vada a rafforzare i DSM, con obiettivi sia comuni a tutte le regioni, sia specifici che ogni Regione individuerà per superare le criticità locali. In particolare sono stati individuati, come obiettivi generali comuni a tutte le Regioni: 1. avviare/implementare dei percorsi per il superamento della contenzione meccanica; 2. prevedere percorsi innovativi alternativi ai ricoveri nelle REMS; 3. sviluppare un sistema informatico sempre aggiornato di monitoraggio. Come obiettivo specifico regionale è invece stato individuato, in accordo con Asur Marche, quale unità operativa del progetto e destinataria delle risorse finanziarie, quello di attuare gli obiettivi di presa in carico e di lavoro in rete, come previsto dal Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale (PANSM), con particolare attenzione all’adolescenza, maturato dall’inesistenza di una adeguata rete di NPIA e di una relativa formazione specialistica sul territorio marchigiano (...) Come da Tabella di cui all’Allegato 2) dell’Intesa alla Regione Marche sono stati assegnati € 1.703.863,00, all’interno del FSN 2021, finanziamento statale volto al rafforzamento dei DSM, previsto in sede di ripartizione alle Regioni delle quote vincolate agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale. Il termine delle attività progettuali è stato fissato al 30.06.2023 ed entro il 31.07.2023 le Regioni dovranno trasmettere al Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, una relazione illustrativa delle attività messe in atto". 

ASUR Marche-AV4. Gruppo Kos Care. Accordo 2021-22 RSA anziani Campofilone. L'accordo riguarda 48 posti di RSA anziani e 20 demenze. Vedi anche, ASUR Marche. Servizi sociosanitari. Accordi contrattuali (Agg. marzo 2022). Qui, ASUR Marche-AV1. Accordo 2019-21 con Centri di riabilitazione. Sul punto degli Accordi per i posti Covid nelle strutture private vedi QUI. Vedi anche il Quaderno, I nuovi requisiti di autorizzazione dei servizi sociali e sociosanitari diurni e residenziali nella parte riguardante le strutture per anziani. Per approfondire, Servizi sociosanitari. A due anni dall’accordo Regione-Enti gestori. Un bilancio. A pag. 2, Sull’Accordo 2019-21 tra Regione e Centri privati convenzionati (ARIS). 

ASUR Marche-AV1. Accordo 2019-21 con Centri di riabilitazione. L'Accordo di ASUR Marche con il Gruppo Kos Care (struttura di Macerata Feltria e ambulatoriale di Pesaro) e Don Gnocchi di Fano. Come abbiamo già avuto modo di evidenziare si continua ad utilizzare la dizione ex art. 26 per servizi (diurni e residenziali) regolamentati con i requisiti di autorizzazione. Da segnalare nell'allegato 2a, il protocollo tra UMEE AV1 e Kos Care riguardante la presa in carico di minori e l'allegato 4, l'Accordo temporaneo per i posti Covid nella struttura di Macerata Feltria (Riabilitazione intensiva e Unità speciale). Sul punto degli Accordi per i posti Covid nelle strutture private vedi  QUI.  Per approfondire, Servizi sociosanitari. A due anni dall’accordo Regione-Enti gestori. Un bilancio, con riferimento a contenuti che riguardano e dovrebbero riguardare tutti i servizi aventi identica autorizzazione. Vedi anche (a pag. 2), Sull’Accordo 2019-21 tra Regione e Centri privati convenzionati (ARIS). 

ASUR Marche. Disturbi alimentari. Attivazione struttura terapeutica residenziale. Convenzione per gli anni 2022-24 con la struttura residenziale terapeutica per disturbi alimentari "Villa Oasi" a San Marcello (AN). Si tratta della prima e unica struttura marchigiana (altri posti per disturbi alimentari afferiscono alla riabilitazione ospedaliera). I requisiti sono quelli previsti dalla DGR 937/2020. La tariffa mutuata dalla DGR 118/2016. 

FNA. Disabilità gravissima. Trasferimento Fondo 2021 agli Ambiti sociali. La quota complessiva del Fondo (nazionale e regionale) per l'annualità 2021 destinata alla DG è pari a 12,05 milioni di euro (11,36 milioni nell'anno precedente). Il complessivo 2021 del FNA (DG + anziani non autosufficienti) è pari a 23,69 milioni cui si aggiungono 400.000 euro del fondo nazionale destinato a Vita indipendente. Gli ultimi dati a nostra disposizione riguardano l’annualità 2019: beneficiari 3.231 per un contributo pari a 303 euro mese (per chi fruisce del Centro diurno o la scuola contributo ridotto del 50%). Per quanto riguarda evoluzione degli ultimi anni vedi Non autosufficienza e sostegno alla domiciliarità nelle Marche a pag. 12. Per approfondimento, Sostegno domiciliarità, Fondo non autosufficienze e disabilità gravissima ed il Quaderno, I criteri di utilizzo del fondo nazionale per le non autosufficienze nelle Marche. Vedi inoltre,  Marche. FNA - Disabilità gravissima 2021. Avviso presentazione domande e Criteri di riparto e utilizzo Fondo nazionale non autosufficienze 2021. 

Fondo nazionale Alzheimer e demenze. Attuazione Piano attività 2021-23. Come si può constatare il potenziamento dei CDCD non è strutturale ma con finanziamento a termine all'interno di un progetto. Significa che i CDCD non hanno dignità di servizio strutturato. La delibera attua la Dgr 735-2022 con la ripartizione delle risorse alle Unità operative. Il Fondo assegnato alle Marche per il triennio 2021-23 è pari a 501.161 euro ripartito tra gli enti del SSR. Il Piano regionale si svilupperà in 19 mesi (termine 31 dicembre 2023) con la duplice finalità di potenziare la diagnosi del DNC minore (area progettuale 1) e attuare una diagnosi tempestiva di DNC maggiore (area progettuale 2). Gli interventi hanno come fulcro i Centri per i disturbi cognitivi e le demenze (CDCD). "Premesso che il progetto si rivolge principalmente ai CDCD, sia in qualità di destinatari di alcune azioni volte al loro potenziamento (es. assunzione del personale), sia come soggetti incaricati della realizzazione delle altre attività (es: valutazione dei pazienti e raccolta dati per il censimento dei casi incidenti e compilazione della carta del rischio), la ripartizione delle risorse per ciascuna Unità operativa è stata effettuata proporzionalmente al numero dei CDCD di cui l’unità operativa risulta titolare. Nello specifico, la Regione Marche ha attivi n. 16 CDCD, di cui n. 13 (uno per ciascun Distretto Sanitario) sono di titolarità dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR), n. 1 dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona (AOUORM), n. 1 dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord (AORMN) e n.1 dell’INRCA di Ancona. Per quanto riguarda, la voce di spesa relativa all’assunzione di personale, che da sola copre il 60% del piano finanziario del progetto, si è stabilito, al fine di semplificare e rendere più efficiente ed efficace la procedura, di incaricare l’ASUR di procedere all’assunzione, con forme di lavoro flessibili (tempo determinato o conferimento di incarichi libero-professionali), di almeno n. 5 psicologi (preferibilmente con una maturata esperienza nel campo delle demenze). Tali professionisti dovranno operare in tutti i CDCD del territorio marchigiano e in particolare in quei CDCD in cui si è registrata una carenza di tali figure professionali, così come emerso dai risultati della survey svolta durante il primo semestre 2022, coordinata dalla Direzione Sanità ed Integrazione Sociosanitaria, a cui hanno partecipato tutti i CDCD".  

Fondo nazionale Alzheimer e demenze 2021-13. Attuazione regionale. Il Fondo assegnato alle Marche per il triennio 2021-23 è pari a 501.161 euro. Il Piano regionale si svilupperà in 19 mesi (termine 31 dicembre 2023) con la duplice finalità di potenziare la diagnosi del DNC minore (area progettuale 1) e attuare una diagnosi tempestiva di DNC maggiore (area progettuale 2). Gli interventi hanno come fulcro i Centri per i disturbi cognitivi e le demenze (CDCD). Ma come stanno funzionando nelle Marche? Così viene scritto nella delibera “I risultati preliminari di una survey tutt’ora in corso, coordinata dal Dipartimento Salute della Regione – Direzione Sanità e Integrazione Sociosanitaria, hanno fatto emergere come, allo stato attuale, i CDCD nella maggioranza dei casi, continuino ad essere caratterizzati dalla ridotta presenza di diverse tipologie di professionisti, con evidente pregiudizio per un necessario approccio multi-professionale, riducendosi spesso a meri ambulatori disciplinari”. Il 27 luglio 2021 a seguito di interrogazione consiliare la regione Marche ha indicato (pag. 5), con quale personale operano i CDCD. Nonostante le fondamentali funzioni assegnate la Regione (cfr., pag. 3) non ha mai determinato lo standard minimo di funzionamento di queste équipe (figure professionali da impiegare e dotazione oraria). In assenza di queste disposizioni, ogni territorio (in questo caso il livello è distrettuale) si organizza come ritiene. Per la regione Marche quindi non sembrerebbe esistere la necessità di una dotazione minima, che permetta di assicurare le importantissime funzioni assegnate. Dalla tabella (di pag. 5) si può verificare sia l’enorme differenza di dotazione oraria tra i Distretti che l’estrema diversità delle figure professionali impiegate. Nel Distretto di Ancona (254.000 abitanti), il CDCD sarebbe addirittura composto da sole due figure professionali, per complessive 16 ore settimanali. Raramente ci sono operatori a tempo pieno (solo tre in tre Distretti). Il problema, dunque, pare essere a monte: definizione dello standard minimo di personale e conseguenti modalità organizzative. Altrimenti interventi e obiettivi come quelli previsti (come anche l’assunzione programmata di 5 neuropsicologi), quand’anche positivi, si inseriscono sul sistema di valutazione e presa in carico del tutto inadeguato. A questo si aggiunge, poi, un secondo aspetto. Una volta rilevati i bisogni occorre che si abbiano le adeguate risposte. Quelle che nella nostra regione in tutti i livelli (domiciliare, diurno, residenziale) oltre a essere fortemente carenti continuano ad essere oggetto di scarsissima attenzione (vedi: rapporto domanda/offerta e qualità degli interventi: standard e modello organizzativo di quella residenziale.

Interventi a favore di alunni con disabilità fisica o sensoriale a. s. 2022-23. Sulla parte, di seguito riportata, la IV Commissione ha chiesto lo stralcio, accolto dalla giunta. Sarebbe interessante conoscerne le motivazioni. "Per l’a.s. 2022/2023, accanto alla modalità di erogazione di un contributo diretto alle famiglie, viene prevista in forma “sperimentale” la possibilità per gli Ambiti Territoriali Sociali di erogare l’Assistenza all’autonomia e alla comunicazione in ambito domiciliare di cui al presente punto con la modalità di “Servizio a domanda” attraverso l’individuazione di operatori economici che dovranno dare garanzie in ordine a: - qualità del servizio mettendo in campo assistenti all’autonomia ed alla comunicazione qualificati professionalmente rispetto alle disabilità sensoriali, avendo cura di privilegiare l’utilizzo di personale impiegato nei precedenti anni scolastici a favore degli studenti audiolesi e videolesi residenti nei Comuni dell’ATS a tutela della continuità educativa degli stessi; - quantità delle ore di educativa domiciliare, non inferiore alle ore previste dal PEI e dalle richieste delle famiglie stesse, fino ad un massimo di 30 ore mensili, salvo casi di particolare gravità. La Regione si riserva al termine dell’a.s. 2022/2023 di valutare la validità e la sostenibilità della sperimentazione al fine di estenderla eventualmente a tutto il territorio regionale" (...) Questa nuova modalità è stata valutata e condivisa in seno al Gruppo Tecnico regionale sull’integrazione scolastica alunni con disabilità, istituito con Decreto Dirigenziale n. 163/SPO/2019 modificato con Decreto n. 20/CDI/2022". Si tratta di interventi storicamente gestiti dalle Province con le associazioni.  Sul tema vedi il nostro contributo di alcuni anni fa, Deresponsabilizzazione istituzionale. Alunni con disabilità sensoriale e interventi socioassistenziali. Alcune cose sono cambiate ma non la sostanza delle stesse.

Con DGR n. 677 del 06.06.2022 è stato richiesto parere alla Commissione Assembleare competente ed al Consiglio delle Autonomie Locali (CAL) sullo schema di deliberazione concernente: “Interventi relativi all’assistenza per l’autonomia e la comunicazione personale degli alunni con disabilità fisiche o sensoriali - Criteri per l’attuazione degli interventi e per il riparto delle risorse da trasferire agli Ambiti Territoriali Sociali - a.s. 2022/2023”. La competente Commissione consiliare ha espresso in data 13.07.2022 il proprio parere favorevole n. 81 / 2022 , ai sensi dell’art. 9, comma 1, della Legge regionale n. 49/2013, in quanto trattasi di risorse statali, condizionatamente alla seguente modifica: va esclusa la previsione concernente la possibilità, per gli Ambiti Territoriali Sociali (ATS), di erogare, in forma sperimentale, l’assistenza all’autonomia e alla comunicazione in ambito domiciliare, con la modalità di Servizio a domanda attraverso l’individuazione di operatori economici. In accoglimento della condizione espressa dalla IV Commissione Consiliare viene esclusa dalla programmazione per l’anno scolastico 2022/2023 la possibilità per gli Ambiti Territoriali Sociali (ATS) di erogare, in forma sperimentale, l’assistenza all’autonomia e alla comunicazione in ambito domiciliare, con la modalità di Servizio a domanda attraverso l’individuazione di operatori economici. Di conseguenza sia nel documento istruttorio che nel l’Allegato “A” della presente deliberazione vengono depennati i paragrafi in cui si fa riferimento a tale sperimentazione.

Disabilità. L.R. 16-2022. Modifica all'art. 6 (Consulta) della l.r. 18/96. La modifica riguarda le funzioni della Consulta cui all'articolo 6 della legge che richiama un'altra legge la n. 24 del 1985 (si, l'anno è corretto!). Partiamo dalla legge 18. E' una legge di settore del 1996, poi modificata nel 2000. Dal 2015, da quando è sostanzialmente scomparso il Fondo sociale regionale non è più finanziata (ad eccetto in questi ultimi anni di 500.000 euro per interventi domiciliari). Alcuni interventi (educativa scolastica, extrascolastica, tirocini, assistenza domiciliare) realizzati dai Comuni e finanziati fino al 2014 da questa legge sono stati successivamente finanziati con fondi sanitari regionali (la Corte dei Conti, al momento, non se ne è accorta) per circa 11,5 milioni di euro. Oltre a non essere stata più finanziata la legge non ha avuto più manutenzione per nessun altro aspetto. Si tratta di una legge abrogata nei fatti. La Consulta, prevista all'articolo 6, ha come rifermento la citata legge 24 del 1985. A distanza di 37 anni abbiamo come riferimento una norma, nata per sostenere: "associazioni che perseguono la tutela e la promozione sociale dei cittadini invalidi, mutilati e handicappati", transitate poi automaticamente nella Consulta. E' legittimo chiedersi se questo abbia un senso? La Regione vuole sostenere economicamente associazioni che esercitano una funzione di promozione e tutela? Definisca la funzione e finanzi questi interventi. La Regione vuole promuovere l'ascolto e le istanze delle organizzazioni rappresentative delle persone con disabilità? Definisca nella maniera più rappresentativa possibile le modalità con le quali intende realizzare questa funzione. E' troppo chiedere che le due funzioni siano scisse? Infine: ritiene che il percorso della legge 18 sia giunto al termine? Abroghi la norma. Vuole invece mantenere alcuni aspetti di una legge di settore emanata più di 20 anni fa? Proceda alla modifica. E' una richiesta troppo esigente? Ma anche le organizzazioni delle persone con disabilità una domanda, almeno, dovrebbero, porsela. Si può giustificare il mantenimento di una legge con la struttura della 24? Ha senso nel 2022 mantenere uno strumento di partecipazione regionale costruito su quelle fondamenta? 

Autismo. Progetto regionale recepimento Linee indirizzo ISS (dgr 348/2022). Vedi anche Marche. Autismo e progetto di vita. Adesione progetto ISS e ASUR Marche. Autismo e progetto di vita. Attuazione progetto regionale.  Il progetto ha una durata complessiva di 24 mesi e scadenza 21/01/2024, è finalizzato all'attivazione di una équipe "Nucleo funzionale Autismo" in ogni servizio di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza delle Aziende per la valutazione e definizione/attuazione/monitoraggio del percorso individualizzato; nonché all'attivazione di una ulteriore équipe di transizione per la gestione delle fasi di passaggio della presa in carico dai servizi di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza ai servizi disabili adulti e di psichiatria dell'adulto, oppure, nel momento dell'uscita dalla scuola per la programmazione di attività ed interventi e la definizione del progetto di vita; all’organizzazione di programmi formativi per la gestione di comportamenti-problema, in primis non farmacologica, sia per gli operatori che per i familiari; infine al coinvolgimento delle Associazioni del territorio. "ogni Regione dovrà dotarsi in ogni UONPIA di un Nucleo funzionale Autismo per evolutiva ed in ogni ASL/ASST di almeno di transizione dedicati alla valutazione e presa in carico (attraverso un Piano/progetto individualizzato) della PcASD e della sua famiglia e al monitoraggio costante del percorso e degli esiti clinici, con strumenti validati, anche in termini di qualità di vita. Per ogni Piano/progetto individualizzato e, a seguire, Progetto di vita attivato, andrà individuato 1 Case Manager (e un suo sostituto) e andranno definiti i ruoli/funzioni di ogni componente équipe" (p. 8).

ASUR Marche-AV1 Pesaro. Accordi 2021-22 con RSA anziani. L'Accordo riguarda le strutture: Residenza Cives, Pesaro; RSA Giovanni Di Bari, Fano; RSA Montefeltro, Urbino; RSA Casa Argento Fano. Sul tema vedi, Le responsabilità negli irrisolti problemi dei ricoveri in Cure intermedie e RSA anziani.  Sullo specifico della regolamentazione dell'Area Vasta 1 di Pesaro vedi, Residenze anziani. Il tempo si è fatto breve! Rette utenti e liste di attesa e Residenze sociosanitarie per anziani. Ricoveri dal domicilio e di “sollievo”. Problematiche che la regione Marche, purtroppo, non ha mai voluto affrontare. Sul tema più generale dell’assistenza residenziale, L’assistenza residenziale anziani nelle Marche. Prima e dopo il coronavirus.

Residenza protetta disabili "Casa Serena" Fano.  La fantasiosa convenzione con ASUR Marche. La Convenzione (anno 2022) con la residenza protetta disabili  (30 posti) "Casa Serena" Fano  (determine 204 e 245/2022) gestita dalle suore della Congregazione don Orione merita qualche considerazione. Ci eravamo già occupati della convenzione 2017-18 (vedi pag. 2) che prevedeva l’utilizzo del fondo ADI per il pagamento delle spese riguardanti l’assistenza infermieristica della residenza protetta. Non abbiamo visto i successivi accordi, precedenti a questo riguardante il 2022 e non sappiamo quali evoluzioni della convenzione ci siano state prima di quella riguardante l’anno in corso.

Al pari dell’Istituto Divina Provvidenza di Loreto, è lampante la difficoltà (e l’incapacità di avviare percorsi di riconversione) di gestire strutture non riconducibili ai servizi oggetto di autorizzazione con la legge 20/2002. Infatti, in questo caso, mai la si cita se non quando proprio non se ne può fare a meno in occasione del richiamo alla autorizzazione. La norma di riferimento, ripetutamente citata, sembrerebbe essere la dgr 1331/2014. Come noto, si tratta di un Accordo nel quale vengono definite, tra Regione ed enti gestori,  le tariffe dei servizi. Casa Serena è dunque una residenza protetta disabili. Per essere in regola con l’autorizzazione doveva avere uno standard di personale di 230/260 minuti al giorno/persona, una capacità recettiva massima di 20 posti (di cui 2 per sollievo familiare) in due moduli distinti. Spetta al Comune il rilascio dell’autorizzazione (Legge 20/2002, art. 8-12)

Ciò che non è stato mai definito (al pari delle Coser) è la tariffa (che dovrà poi essere come quella della RSA disabili, 120,57 euro). A seguito della legge 21/2016 e dei nuovi (Dgr 937/2000) nuovi requisiti di autorizzazione, tre tipologie di residenze (RSA; RP, CoSER) confluiranno in un unica tipologia di struttura: La RSSD (Rd3).  Differentemente da quanto riportato nella determina le RP al pari delle Coser, ai sensi della dgr 1331, dovevano presentare un Piano di adeguamento per afferire al livello rd3-RSA disabili. Il riferimento al passaggio livello RD2 (livello estensivo) o RD4 (protezione) non è rinvenibile né nella 1331 né in atti successivi.

 Come si evince dall’Atto Casa Serena è dotata di 30 posti. Attualmente “sono ospitati 25 assistiti” che ricomprendono “disabili portatori di handicap e  anziani non autosufficienti riconducibili nel quadro normativa della dgr 1331/2014  all’area disabili”.

- 15, rientrano nell’area disabili gravi e sono tariffati con la tariffa RSA disabili (120.57)

- 10 vengono considerati come anziani non autosufficienti e tariffati come residenza protetta anziani (quota sanitaria 33,50)

 Con quale standard operano? Non viene indicato. E mai si cita il riferimento alla legge 20/2002 e al Regolamento 3/2006 che disciplinano il funzionamento anche delle RP disabili. Il richiamo all’articolo 3 della Convenzione alla Dgr 1299/2009 è errato. L’accordo riguarda le strutture di riabilitazione con una ridefinizione delle RSA (disabili e disabili gravi) di quelle specifiche strutture firmatarie dell’Accordo. Vedi in proposito Residenzialità disabili dopo l'accordo con i centri di riabilitazione.  Vedremo nei prossimi anni come si “evolverà” Casa Serena. In poco meno di 20 anni (legge 20/2002 e RR 1/2004) non si è stati capaci di definire un percorso di riqualificazione. Così per tentare di legittimare una situazione di evidente irregolarità normativa tocca – agli estensori -  inoltrarsi, con enorme fantasia, in vicoli “sufficientemente ciechi”.  Per il momento ci fermiamo qui!

ASUR Marche. Servizi sociosanitari. Accordi contrattuali. L’ultimo Accordo contrattuale (2019-21) pubblicato riguarda l’ASUR AV3 con le strutture private accreditate (Anffas Macerata; Villaggio delle Ginestre Recanati; Paolo Ricci Civitanova; S.Stefano Kos Care, ma solo per servizi domiciliari e ambulatoriali di Civitanova M., Tolentino, Macerata, Matelica) del territorio di riferimento (provincia di Macerata). Simili i contenuti dell’Accordo dell’AV4, pag. 79, con le strutture della provincia di Fermo (Istituto Mancinelli, Comunità di Capodarco, Centro Montessori). 

Tra i contenuti di questi Accordi (vedi allegati a pag. 9) l’articolato sugli standard di qualità e di personale (in genere agli articoli 6-7 delle convenzioni). In quest’ultimo caso nelle convenzioni si continua a richiamare la DGR 1437 del 15 giugno 1999. Da un lato non si capisce perché si richiama un Accordo riferito al 1999, quando successivamente sono stati approvati i requisiti di autorizzazione e accreditamento, dall’altro vi si fa riferimento anche con riguardo ai servizi diurni (che fortunatamente, da qualche anno, non si chiamano più “seminternato”) rispetto ai quali la dgr non definisce lo standard di personale (come peraltro non l’ha fatto, vedi pag. 3, la normativa, requisiti della legge 20/2000,  sulle autorizzazioni). Tra le tipologie permane la tipologia dell’“ambulatoriale extramurale”.  Per quanto riguarda la struttura dei budget,  per Villaggio delle Ginestre e Paolo Ricci, una voce riguarda il residenziale (tutte le tipologia), l’altra mette insieme diurno, ambulatorio, domiciliare, extramurale. Questi Accordi sono conseguenti agli Accordi tra Regione e Centri privati di riabilitazione aderenti all’ARIS che federa le “strutture ex art. 26/833). Come si può verificare, all’interno della programmazione regionale riguardante servizi sanitari e sociosanitari, un percorso specifico e particolare riguarda alcuni Enti (vedi in proposito, Servizi sociosanitari. A due anni dall’accordo Regione-Enti gestori. Un bilancio) con riferimento a contenuti che riguardano e dovrebbero riguardare tutti i servizi aventi identica autorizzazione.  Vedi anche, Sull’Accordo 2019-21 tra Regione e Centri privati convenzionati (ARIS) (da pag. 2).

C’è da chiedersi come mai con l’inizio dei percorsi di autorizzazione e accreditamento a partire dalla fine degli anni novanta, esista ancora uno specifico percorso che riguardante gli “ex art. 26/833”. Al proposito vale la pena richiamare quanto indicato nell’appendice dei recenti indirizzi nazionali sulla riabilitazione recepiti dalla regione Mache con la dgr 56/2022 (p. 37 e 38).  “In alcune Regioni, invece, si continua a parlare di "strutture ex art. 26" come se gli oltre 20 anni (dall'entrata in vigore del d.lgs. n. 502/1992 e della legge n. 724-1994, con la cessazione dei "rapporti convenzionali in atto e l'entrata in vigore dei nuovi rapporti fondati sull'accreditamento" o anche dall'entrata in vigore dei primi Lea, con l'introduzione della nuova definizione delle attività riabilitative), fossero passati invano”

Decreti autorizzazione servizi sociosanitari diurni e residenziali. Nell’ultimo decreto pubblicato riguardante l’accreditamento istituzionale di 80 posti di RSA (Residenza Villalba, Macerata, Sanatrix, Gruppo KOS) viene indicato in 1469 il numero dei posti di RSA anziani (R2) accreditabili a livello regionale. Già accreditati ne risultano 741. Considerato che si possono considerare attivi circa 1.200 posti si può ipotizzare che circa 500 siano autorizzati ma non convenzionati. E’ ipotizzabile siano i posti a gestione ASUR derivanti dalle riconversioni ospedaliere avvenute a partire dai primi anni novanta?  Per le RSA la legge  20/2000 ha disciplinato il percorso  riguardante autorizzazione e accreditamento. La successiva Dgr 1889/21 ha stabilito i requisiti per l’accreditamento.

Alcune considerazioni sull'Accordo ASUR 2019-21 e strutture di riabilitazione ARIS nell'AV2 Ancona.  L’Accordo 2019-21 dell’ASUR Marche-AV2 con le strutture riabilitazione ARIS (KOS Centri ambulatoriali, Bignamini, Lega Filo d’oro, La buona Novella, Abitare il tempo, Residenza Dorica, Villa Adria, Anni Azzurri) offre lo spunto per alcune  considerazioni.

1) Perché si continui ad utilizzare la dizione “ex art. 26” per servizi che, come tutti gli altri hanno specifica autorizzazione e accreditamento. Peraltro anche le Linee di indirizzo sull’appropriatezza in riabilitazione (vedi ultima pagina*), seppur non ancora approvate,  invitano espressamente a non utilizzare più tale dizione: “Ci si augura che la dizione "strutture ex art. 26" e tutto ciò che a tale dizione è associato possa essere definitivamente archiviato al più presto”.

2) La specificità per le sole strutture ARIS. A p. 12, “per i pazienti delle RSA Disabili (RD3) e semiresidenziali (PRF6/SRDis1) che richiedono un minutaggio assistenziale superiore al 20% di quanto attualmente previsto, in assenza di setting assistenziale idoneo, I'ASUR inviante dovrà riconoscere un maggiore importo calcolato sull'effettiva necessità assistenziale, tenendo presente che lo stesso non rientra nelle risorse assegnate con l'accordo ARIS”, riguarda la possibilità concessa solo agli “ex art. 26 associati all’ARIS”.

Si  riprende  l’Accordo ARIS 2019 (vedi a pag. 2) che così avevamo commentato “si introduce il seguente passaggio riguardante RSA e CD (si noti il termine “pazienti”): “I pazienti che verranno ricoverati presso le Unità RSA Disabili (RD3) e semiresidenziali (PRF.6/SRDisl) che richiedono un minutaggio assistenziale superiore al 20% di quanto attualmente previsto e conseguentemente finanziato, in assenza di setting assistenziale idoneo, l'ASUR inviante dovrà riconoscere  un maggiore importo calcolato sull' effettiva necessità assistenziale”. Si segnala che per tali Centri diurni  (che hanno tariffe da 91,42 a 145,58 euro) la Regione non ha stabilito lo standard assistenziale. Difficile dunque prevedere modifiche di ciò che non è definito. Inoltre non si indica a chi competa l’accertamento della necessità di standard più elevati. Ci si chiede: se tale possibilità è ritenuta necessaria, perché non viene inserita in una norma generale (vedi, ad esempio, i requisiti di autorizzazione) che valga per tutti i servizi, piuttosto che in Accordi, che valgono solo per qualcuno?”. Alcune novità a riguardo sono state introdotte dai nuovi requisiti di autorizzazione le cui disposizioni non sono ancora, causa pandemia, applicative.

* LE STRUTTURE EX ART. 26

Fino alla definizione dei Livelli essenziali di assistenza nel 2001, ma anche negli anni immediatamente successivi, la riabilitazione territoriale è stata prevalentemente assicurata dalle strutture ambulatoriali, diurne e residenziali già classificate come "ex articolo 26 della legge 833/78".

Per comprendere la natura e il ruolo di tali strutture è utile ricordare che ai tempi in cui risate la loro istituzione (collegata alla legge sull'invalidità civile del 1971) il Ministero della sanità aveva la facoltà di convenzionarsi con centri di riabilitazione e altre istituzioni terapeutiche (focolari, pensionati, comunità di tipo residenziale, etc.), per ospitare e "riabilitare" minori e adulti che potessero anche seguire attività di istruzione e di formazione professionale. Queste strutture, pertanto, hanno garantito. insieme alla "rieducazione funzionale e motoria", anche attività formative e di socializzazione specie per le persone con scarse capacità di recupero.

L'attivazione di queste strutture è stata una prima risposta alle situazioni di restrizione della partecipazione (handicap)/limitazione delle attività (disabilità), derivate da malattie, di carattere congenito o acquisito e/o progressivo, esitanti in motolesioni, neurolesioni o disadattamenti sociali

(come si può osservare, nell'ultimo caso, problemi comportamentali erano assimilati all'handicap). La risposta fornita era quindi di tipo integrato tra funzioni riabilitative e didattico-educative (scuola/formazione)

Il profilo dell'handicap/disabilità si è notevolmente modificato nel tempo e gli inserimenti nella scuola dell'obbligo e nei corsi di qualificazione professionale hanno ridotto il bisogno collegato all'apprendimento: pertanto, le strutture ex art. 26 si sono successivamente qualificate come strutture prevalentemente riabilitative e. già dopo le Linee Guida del 1998. si sono caratterizzate in due filoni:

- uno strettamente riabilitativo con ricoveri a termine;

In sostanza si stornano 3 milioni di euro da interventi di sostegno domiciliare alle persone non autosufficienti destinandoli ad indefiniti interventi socioassistenziali. Va ricordato, al fine di una contestualizzazione,  che l’assegno di cura per anziani non autosufficienti pari a sole 200 euro mese viene ricevuto da circa il 5% dei potenziali beneficiari; il contributo per la “disabilità gravissima” è inferiore anno 2018 a 300 euro/mese. Così l’8 dicembre il Gruppo Solidarietà si era rivolto alla Commissione consiliare chiamata ad esprimere parere. “Si chiede che la Commissione proponga il mantenimento del vincolo di destinazione per interventi riguardanti le persone non autosufficienti destinando il finanziamento all’interno di questa area per  quelle situazioni, documentabili, che richiedono maggior sostegno. Si può ad esempio aumentare la quota dell’assegno di cura (sulla base di condizioni che richiedono maggiori sostegni), o aumentarne il numero dei beneficiari; sostenere quelle persone che all’interno del requisito della disabilità gravissima richiedono il sostegno alle funzioni vitali. Tutto ciò a partire dall’assunto che il sostegno (nelle modalità che un’accurata e adeguata programmazione può indicare) alle persone non autosufficienti attualmente erogato possa considerarsi adeguato, tanto da prevedere lo storno di una quota pari al 60% dell’esiguo fondo regionale.  Sempre con riferimento alle persone non autosufficienti si chiede alla Commissione di sollecitare la giunta regionale affinché il sostegno alla domiciliarità (al pari degli interventi diurni e residenziali) non sia sostenuto solo da finanziamenti sociali (siano essi regionali o nazionali) ma anche da fondi sanitari. Ricordiamo infine che per specifiche condizioni - malati di SLA - l’ASUR assume per intero il contributo a sostegno della domiciliarità. Un sostegno che non viene erogato a persone che si trovano nelle identiche condizioni solo a motivo di differente diagnosi”. Nella formulazione del parere non risulta che la Commissione abbia preso in considerazione tali richieste. Per un approfondire, vedi, Sostegno domiciliarità, Fondo non autosufficienze e disabilità gravissima.

Quando le incongruenze diventano disuguaglianze. L’Accordo Regione e Centri di riabilitazione ARIS 2019-21. L’Accordo (Dgr 1668-2019) offre innumerevoli spunti di riflessione. Ne consigliamo, pertanto, una attenta lettura contestualizzata con le più generali politiche sanitarie e sociosanitarie regionali (funzione ed evoluzione del servizio pubblico e di quello privato accreditato/convenzionato, facendo in particolare riferimento alla specificità dei Centri riabilitazione affiliati all’ARIS ovvero “gli ex art. 26/833”).  Ci limiteremo a segnalare alcuni aspetti, rimandando per quelli più generali al commento dell’Accordo 2016-18 e per la parte specifica della riabilitazione in età evolutiva, oggetto di specifico accordo integrativo, ad una precedente scheda.

Il budget annuale per gli anni 2019-2021 (pag. 21),esclusa la riabilitazione in età evolutiva, che passa da 981,300 euro del 2018 a 2,23 milioni di euro del 2021, è pari a 88,244 milioni (di cui 20,1 per riabilitazione ospedaliera). Nel 2009 il budget assommava a 79,3 milioni. Parte dell’offerta riconducibile agli ex art. 26 si trova a pag. 24. Le tariffe riconosciute a pag. 25. La tabella A, pag. 24, non si capisce cosa intenda rappresentare: la “distribuzione dei posti”, non ricomprende le sole strutture oggetto dell’Accordo ma neanche l’intera offerta riconducibile a detti posti. Basta in proposito consultare, per tipologia di servizio, la mappa presente nel sito della regione Marche (si segnala inoltre la non corrispondenza del Centro diurno Alzheimer di “Abitare il Tempo” all’interno dei CD disabili^[2]). L’Accordo (pag. 14 e 15), riconosce alcuni interventi che attualmente vengono garantiti dall’ASUR. Da segnalare, per un significato più generale, quello riferito all’ASP Paolo Ricci, che riconosce, a tre persone con disturbi dello spettro autistico frequentanti il centro diurno, un’assistenza educativa personalizzata con rapporto 1/1 per le sette ore di frequenza (con tariffa di €150/giorno), cui si aggiungono gli oneri per le altre figure professionali componenti l’équipe. Ci si chiede se, su progetto personalizzato redatto dalle competenti Unità multidisciplinari, anche in altre situazioni l’ASUR e Regione sono disposte a riconoscere un rapporto educativo 1/1 per tutta la durata della frequenza giornaliera, oltre agli oneri per altre figure professionali che concorrono alla realizzazione del progetto stesso. In base ad un principio di equità ed analogia, se qui è garantito un progetto educativo che prevede queste condizioni e questi costi, esso dovrà essere assicurato in ogni situazione si presentino le medesimo condizioni.

Una parte rilevante dell’Accordo riguarda lo sviluppo dell’offerta del progetto riabilitativo in età evolutiva (punto 6, pag. 16).  L’impegno finanziario regionale finalizzato ad abbattere le liste di attesa passa da 981,3 milioni di euro del 2018 a 2,23 milioni del 2021. L’Accordo (tabella 3, pag. 23) indica in 1.543 i minori in lista di attesa presso 26 presidi ambulatoriali dei Centri di riabilitazione (la lista - presentata dai Centri -  riguarda minori nella fascia 0-18, mentre nell’Accordo precedente la fascia dei minori in lista di attesa era riferita alla fascia  0-6 anni ed era di circa 700).  L’investimento regionale prevede nel triennio la presa in carico di 745 nuovi minori. Vale la pena sottolineare alcuni aspetti.  L’Accordo del 2017 indicava (punto 3) alcuni impegni rispetto agli esiti, di cui non vi è traccia nel nuovo: (se non, pag. 3, riprendere ex novo, impegni simili). Vale la pena riportarli (il grassetto è nostro). Modalità di presa in carico dei nuovi bambini in lista di attesa.  Per entrambe le progressioni incrementali di fine 2017 e 2018 (lett. a) e b) del punto 2) si dà mandato all' ASUR e di conseguenza alle UMEE territoriali di riferimento presso ciascun Distretto Sanitario di residenza del minore in lista di attesa di procedere a: a) Recepire l'elenco dei minori in carico nelle liste di attesa dei CAR di cui al presente accordo; b) Verificare l'appropriatezza del Piano Riabilitativo Individualizzato (PRl) proposto dal CAR effettuando un'analisi di congruità tra quanto stabilito dal Piano ed il relativo numero di prestazioni proposte anche in considerazione di una potenziale richiesta di ripetizione del ciclo riabilitativo. Ripetizione che andrà in ogni caso condivisa con l'UMEE di competenza; c) Avviare un percorso unitario e di condivisione con tutte le UMEE regionali finalizzato all' individuazione di medesimi strumenti di valutazione multidimensionale (UVMD) tali da un lato a quantificare l' effettivo carico assistenziale del paziente e dall'altro a monitorare, trattandosi di prestazione di natura riabilitati va, gli esiti degli interventi effettuati. Tale percorso dovrà trovare una sua conclusione entro e non oltre il 31/12/2017 per poi essere implementato in una linea di indirizzo regionale; d) Analizzare, per una più completa consapevolezza della dimensione del fenomeno, l'intero sistema dell' offerta ambulatoriale riabilitativa includendo anche i Centri Ambulatoriali di Riabilitazione (CAR) accreditati ma non convenzionati o convenzionati parzialmente in grado di trattare pazienti in età evolutiva. Se ad un Accordo può non essere chiesto di rispondere ad un percorso  programmatorio, dovrebbero però esserci altri atti, all’interno dei quali l’Accordo si inserisce, in cui  si espone con precisione i termini dell’impegno regionale e le condizioni dettagliate di erogazione e di risultato, nel quadro ben definito che lega, e distingue,  il ruolo del pubblico e quello del privato accreditato. Si continua quindi con l’abdicazione alle proprie responsabilità e competenze.  A questo aspetto si lega il tema della valutazione e presa in carico da parte delle Unità multidisciplinari distrettuali^[3]. Ridotte, sostanzialmente, al nulla quelle pubbliche, nei fatti tale funzione viene delegata completamente ai Centri di riabilitazione. Che la assumono e mantengono, esclusivamente,  nel momento in cui i minori intraprendono un percorso riabilitativo presso di loro. Se devono continuarlo anche dopo la dimissione, il percorso deve essere remunerato. A riguardo è emblematico questo passaggio dell’Accordo (il grassetto è nostro) “Per perseguire l' obiettivo di diminuire le liste d'attesa in età evolutiva presenti nei CAR accreditati, a parità di risorse, le Parti concordano di procedere alla dimissione dei pazienti che hanno raggiunto obiettivi definiti nei rispettivi piani terapeutici riabilitativi individuali. AI raggiungimento degli obiettivi presenti nei PTRI gli stessi saranno seguiti dalle UMEE del territorio che procederanno ad effettuare il monitoraggio fino alla conclusione del percorso scolastico. Nell' ipotesi in cui l' ASUR in alcune Aree vaste non fosse in grado di attivare le proprie UMEE per il monitoraggio degli esiti degli interventi riabilitativi eseguiti in ambito scolastico, si dovrà provvedere, da parte della stessa ASUR, alla copertura dei costi di tale intervento con risorse finalizzate che non rien­trano nelle risorse assegnate nel presente accordo-quadro”. Traduciamo ed esemplifichiamo: Il Centro ha in trattamento riabilitativo il minore, ad esempio, fino a 15 anni. Il minore va a scuola e magari fruisce di interventi di educativa domiciliare, oltre che di progetti e percorsi sostenuti dall’Unità multidisciplinare del Centro di riabilitazione. Si interrompe il trattamento riabilitativo e la funzione Umee viene trasferita ai servizi pubblici, che fino a quel momento possono non aver avuto mai rapporti con il minore e la sua famiglia. Da un lato il minore transita in altro servizio con nuovi operatori, dall’altro l’Accordo ipotizza (vedi parte evidenziata) che le Umee pubbliche potrebbero essere inesistenti (come se del funzionamento delle UM non avesse competenza e responsabilità regione Marche ed ASUR) e nel caso, le Umee dei Centri potrebbero continuare ad esercitare la loro funzione; ma con fondi aggiuntivi a carico dell’ASUR. In questo passaggio c’è tutto, ma davvero tutto, il vuoto programmatorio della regione Marche. A pagarne gli effetti sono gli utenti; a trarne i vantaggi, in questo caso, sono i Centri di riabilitazione.

Riguardo il punto 9 - Sistema tariffario (p. 19) si segnalano tre aspetti: 1) Nei casi di assenza (per conservazione del posto) si applica la regolamentazione vigente per le residenze protette (art. 17, Dgr 1729/2010): 50% quota sanitaria e 50% quota utente; 2) Si introduce la prova di domiciliazione (senza che essa venga spiegata), che prevede una remunerazione pari al 70% della tariffa del codice 56 e 75 (vedi pag. 25); 3) si introduce il seguente passaggio riguardante RSA e CD (si noti il termine “pazienti”): “I pazienti che verranno ricoverati presso le Unità RSA Disabili (RD3) e semiresidenziali (PRF.6/SRDisl) che richiedono un minutaggio assistenziale superiore al 20% di quanto attualmente previsto e conseguentemente fi­nanziato, in assenza di setting assistenziale idoneo, l'ASUR inviante dovrà riconoscere un maggiore importo calcolato sull' effettiva necessità assistenziale”. Si segnala che per tali Centri diurni (che hanno tariffe da 91,42 a 145,58 euro) la Regione non ha stabilito lo standard assistenziale. Difficile dunque prevedere modifiche di ciò che non è definito. Inoltre non si indica a chi competa l’accertamento della necessità di standard più elevati. Ci si chiede: se tale possibilità è ritenuta necessaria, perché non viene inserita in una norma generale (vedi, ad esempio, i requisiti di autorizzazione) che valga per tutti i servizi, piuttosto che in Accordi, che valgono solo per qualcuno?

Da ultimo (pag. 20), la previsione di una revisione delle tariffe, nel caso in cui, a causa del rinnovo dei contratti, il costo del lavoro dovesse subire aumenti. Un ragionamento corretto, che però necessiterebbe prima di una verifica dell’inquadramento del personale operante nelle strutture. Nel caso di intermediazione attraverso cooperative, il ricorso a “partite IVA” o altre modalità di reclutamento del personale, nulla cambia per questi Enti. Sarebbe, pertanto opportuno, ai fini dell’appropriatezza tariffaria, che la Regione verificasse gli inquadramenti contrattuali anche al fine della definizione delle tariffe.

Utilizzo Fondo solidarietà 2018. Le ragioni dell’avanzo. Con il decreto 314 del 16 dicembre2019, sono stati trasferiti agli ATS i Fondi dell’annualità 2018, in parte già anticipati con gli avanzi dell’annualità 2017, utilizzata sostanzialmente al 50%  e con un avanzo di circa 1 milione. Nell’annualità 2018 la quota utilizzata è di circa 1,43 milioni, rimanendo ancora al di sotto dei due milioni stanziati.  I beneficiari passano da 111 a 157 (vedi tabella). Due ATS non hanno presentato domande; solo cinque hanno un numero di beneficiari pari o superiore a 10. Un dato lontanissimo dai potenziali beneficiari che avevamo individuato in circa 650 (con l’inserimento, nell’annualità 2018, degli utenti delle comunità alloggio, si poteva ipotizzare anche 750) Le ragioni sono nel meccanismo di finanziamento che abbiamo qui analizzato. Ripetiamo quanto già scritto nel commento relativo ai dati dei beneficiari annualità 2017: Ciò conferma che per molti potenziali utenti i Comuni non hanno attivato alcun percorso. Se gli utenti non hanno cercato i Comuni, è perché nessuno ha detto loro di farlo; se i Comuni non hanno cercato gli utenti, è perché non ne assumevano gli oneri. E per quale ragione i Comuni non hanno cercato gli utenti, se era presente un contributo regionale cui poter accedere? Per il semplice fatto che l’aumento del numero dei beneficiari avrebbe potuto comportare un contributo parziale sulla contribuzione comunale stante i requisiti fissati dalla Regione. E dunque il Comune si sarebbe potuto trovare nella condizione di doversi accollare  oneri mai assunti. Il nodo è tutto qui: perché il contributo regionale sia conveniente per i Comuni deve essere a rimborso; e perché ciò si verifichi, deve essere cambiato il percorso del contributo: l’utente è chiamato a contribuire secondo quanto stabilito dalla disposizione regionale (niente, in parte, tutto). Quello deve pagare e quello paga. L’altra quota rimane in capo al Comune. In caso contrario, il diritto dell’utente a pagare quanto previsto rimane aleatorio e dipendente dalla scelta comunale di attivare il percorso. I numeri della tabella 1 sono, in questo senso, inequivocabili. Se l’obiettivo della giunta regionale era di provocare una pressione degli utenti sui Comuni, al fine di far loro assumere la dovuta compartecipazione al costo della retta, il risultato non pare raggiunto. La modalità adottata (come dimostrano i dati) si ritorce contro i beneficiari ed  a tutto vantaggio dei Comuni. Non basta, dunque, per il futuro (DGR 1723/2018) allargare la potenziale platea dei beneficiari  (comunità alloggio disturbi mentali) e ipotizzare l’allargamento anche ad altri  servizi (nello specifico disabilità). Se anche, come stabilito dalla legge di Bilancio regionale, il Fondo dovesse assestarsi sui 3 milioni, senza il cambiamento delle modalità di erogazione i miglioramenti rimarranno marginali”.      

La Legge regionale di stabilità (L.R. 41/2019) ha previsto per il 2020 uno stanziamento di 5 milioni di euro (p. 17). E’ evidente che senza il cambiamento del meccanismo di erogazione, anche allargando la platea dei beneficiari (attualmente i destinatari sono solo utenti dei servizi residenziali di salute mentale) gran parte del Fondo rimarrà inutilizzato.

Numero di beneficiari. Anni 2017 e 2018. 2017: 111 (non accolte, 45); 2018: 157 (non accolte, 20).

Progetto personalizzato di minore con disabilità. Educativa domiciliare con oneri anche a carico della sanità. Il provvedimento dell’ASUR AV1 di Pesaro è interessante e importante.  Il progetto personalizzato riguardante un minore con disabilità prevede un intervento di educativa domiciliare di circa 96 ore mensili, denominato “diurno +” per il quale l’ASUR assume un costo di circa il 58% ed il Comune il 42%. La specificità del progetto educativo (vedi pag. 3) determina la conseguente assunzione di oneri da parte dell’ASUR anche in un intervento domiciliare. Oneri sanitari degli interventi che il settore sanitario assume in applicazione della normativa sui livelli essenziali di assistenza (Dpcm 12.1.2017) nei servizi diurni e residenziali e nell’assistenza tutelare domiciliare. A dimostrazione che a determinate condizioni non ci sono ostacoli normativi all’assunzione di oneri sanitari anche negli interventi domiciliari. Peraltro provvedimento simile viene assunto in un intervento di educativa domiciliare da parte dell’ASUR AV5 di Ascoli Piceno (minore già frequentante centro diurno).

Aumentano i posti convenzionati di residenza protetta per anziani non autosufficienti, ma permane l’assenza programmatoria regionale. Con la Dgr 1672/2019 la regione Marche prevede un ulteriore aumento dei posti convenzionati delle residenze protette per anziani pari, nel triennio 2020-22, a 508 (193+142+173). L’obiettivo è arrivare progressivamente (2022) a convenzionare l’85% dei posti autorizzati. L’impegno finanziario nel triennio è pari a 6,213 milioni di euro. La delibera stabilisce, per distretto sanitario, il numero annuo dei posti convenzionabili. Se è apprezzabile lo sforzo per aumentare il numero dei posti convenzionati (introduzione quota sanitaria), ancora una volta non si affrontano alcuni nodi della residenzialità sociosanitaria rivolta a persone non autosufficienti e con demenza. Dagli standard di personale, alla definizione delle tariffe, dalle modalità e criteri di accesso, dai cosiddetti “nuclei demenze” alle quote a carico degli utenti (per un approfondimento vedi QUI e  QUI).

E’ parimenti stucchevole il richiamo al termine della delibera alla costituzione di una Banca dati finalizzata alla gestione unitaria delle liste di attesa, quando volutamente, per non mettere in discussione l’esistente, non si attua quanto previsto da un decennio, ovvero l’istituzione di  liste di attesa di livello distrettuale. 

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[1] Con la Dgr 1631/2024 la Regione Marche ha destinato 5.5 milioni del Fondo (europeo)  Sviluppo e Coesione, annualità 2024, per finanziare gli interventi del Fondo non autosufficienza regionale. 3 milioni per disabilità gravissima e 2,5 milioni per assegno di cura (AC) e Assistenza domiciliare anziani (SAD).

[2] A causa dell’assenza dei requisiti di autorizzazione dei CD Alzheimer all’interno della legge 20/2000, per tutti i CD autorizzati la regione ha chiesto il rispetto dei requisiti strutturali dei CD disabili.

[3] Delle quali non si è mai voluto definire dotazione minima di personale. Per un approfondimento vedi  qui.

I materiali possono essere ripresi con citazione della fonte.

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